作者：重庆医科大学附属第一医院 罗素新

心衰患者除有进行性的呼吸困难、活动耐量下降、水钠潴留、外周循环不足等表现外，部分患者可伴随发作性晕厥，甚至以晕厥为首发症状。发作'晕厥'的心衰患者无疑是雪上加霜，所涉及的机制也较其他原因所致的晕厥更为复杂，处理更难，预后更差。因此，加强对心衰患者晕厥的识别和重视，规范化地诊治，对改善患者的预后具有重要意义。

晕厥指一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发作迅速、一过性、自限性并能够完全恢复的意识丧失。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。

晕厥的病理生理机制是体循环血压下降伴脑血流量减少，脑血流中断6～8秒即可以引起晕厥。血压、心率和外周阻力是影响血流动力学、也是影响脑灌注的三大因素，不同病因均可能通过影响一个或多个上述因素导致脑灌注不足而出现晕厥。

根据不同的病因和发病机制，晕厥可分为神经反射性晕厥、心源性晕厥、体位性晕厥等。其中临床最常见的是血管迷走性晕厥（神经反射性晕厥的一种），常发生于青年人，预后相对较好。心源性晕厥常发生于有器质性心脏病的患者，预后相对较差。体位性低血压所致的晕厥在临床也较为常见，尤其是老年人以及服用影响血压药物的患者，可能和增龄及药物影响导致机体对血压的调节功能异常有关，有时和心源性晕厥不易鉴别，有时两种机制可能同时存在。

心衰患者晕厥的发生率从5.3%～25%不等，原因可以是神经反射性晕厥、心源性晕厥、体位性晕厥其中之一，有时可能有多种原因和机制参与其中，也有原因不明的。

慢性心衰发作晕厥

慢性心衰患者常在原有心脏病（如缺血性心肌病、高血压性心脏病、扩张性心肌病、风湿性心脏病、致心律失常性右室心肌病等）基础上出现以下情况时发作晕厥。

1.心律失常

这种情况最常见。

主要诱发原因包括：

①心衰患者尤其是左室射血分数（LVEF）降低的患者发生恶性室性心律失常风险显著增加，洋地黄、胺碘酮、低钾、低镁等可作为诱因诱发；

②快速性心律失常，包括快速性室上性心律失常如房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等，以及快速性室性心律失常如室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤），过快的心室率导致血流动力学不稳定而出现晕厥；

③缓慢性心律失常，可表现为病态窦房结综合征（包括双结病变、快慢或慢快）综合征、高度或完全性房室传导阻滞，三束支病变等，也可导致患者出现晕厥。以上属于心源性晕厥。 

2.容量相对不足或自主神经失衡

由于常规服用利尿剂，部分患者可能出现有效循环血量相对不足；心衰患者可出现自主神经调节功能异常、变时功能不全，导致的晕厥发作属于血管迷走性晕厥。

3.多种药物影响

心衰患者常服用多种影响血压或心率的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂、洋地黄类、胺碘酮，以及α受体阻滞剂等。

这些药物可能造成体位性低血压或减慢心率，也可能通过影响血管舒缩反射、心血管受体调控、神经体液调节异常及神经反射导致晕厥。有的药物包括抗心律失常药物在一定的条件下可能也具有致心律失常作用，通过使QT间期延长等机制导致严重的室性心律失常，尤其快速性室性心律失常（如室速、室颤），从而发生晕厥。

4.血栓栓塞症

心衰患者常常合并房颤，或者因为活动减少、双下肢水肿、卧床而使得血流缓慢、血液瘀滞，容易在左心房或下肢静脉形成血栓，血栓脱落导致动脉系统（常见脑动脉栓塞）和肺动脉栓塞，引起晕厥、昏迷，严重者死亡。

值得注意的是，部分晕厥尤其是老年人和器质性心脏疾病伴发的晕厥，可能是多因素作用的结果，其中部分心衰患者的血流动力学宛如踩钢丝，一旦有风吹草动，可能就会出现血流动力学崩溃（hemodynamic collapse），其原因可能涉及多方面机制，导致血流动力学恶性循环，进而出现晕厥。

以晕厥为首发症状后发生的心衰

晕厥还可能出现于尚未发生心衰的患者，而作为心衰的早期甚至初发症状。如致心律失常性右室心肌病早期可以因快速性室速导致晕厥就诊，继后逐渐出现难以纠正的心衰，以右心衰为主，且反复晕厥。

急性冠脉综合征尤其是急性ST段抬高的急性心肌梗死患者可以晕厥为首发症状，半数院外抢救失败，半数急诊科就诊，由于突发的冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血缺氧损伤直至坏死导致恶性心律失常而晕厥，或者左冠状动脉主干闭塞直接导致心脏泵衰竭猝死，或者右冠状动脉近段闭塞导致窦房结和房室结动脉受累引起窦性停搏或严重的房室传导阻滞而致晕厥，继后出现心衰表现。

还有众多非心脏病患者或非心衰患者，在住院期间如妊娠期或围产期女性、骨折、肿瘤、非心脏大手术后或长时间飞机、火车旅行期间或之后出现突发的晕厥或者呼吸困难，多数是由于下肢深静脉血栓脱落导致急性肺动脉栓塞，继后出现急性右心衰竭。

虽然发生晕厥的患者预后差异很大，但全因死亡风险均较无晕厥者高（弗雷明汉研究）。器质性心脏病伴晕厥发作的患者死亡风险进一步增高，心衰患者发作晕厥，更增加全因死亡和心血管死亡风险，但不增加心脏猝死风险（SCD-HeFT研究）。此外，不同类型的心衰（射血分数降低、射血分数中间值、射血分数保留）患者晕厥的预后意义可能也不一样，射血分数降低的心衰发生晕厥的患者预后较差。

目前，仍沿用纽约心脏学会心功能（NYHA）分级来评估射血分数降低心衰患者的严重程度。需要住院或者已经住院的患者心功能常在Ⅲ/Ⅳ级，半数以上的门诊心衰患者心功能在Ⅰ/Ⅱ级，通常被认为"症状稳定"或者"症状不明显"。然而，MERIT HF研究事后分析显示，NYHA Ⅱ级的心衰患者心源性猝死比例高达64%，高于NYHA Ⅲ级（57%）和Ⅳ级（33%）心衰患者。心衰患者猝死常常是由于严重的恶性心律失常如室速或室颤所致，有时是不可逆转的晕厥，因此晕厥是严重心衰患者预后不良的征象。

临床上，由于NYHA Ⅱ级患者绝对数相对多，因此对于NYHA Ⅱ级包括Ⅲ级患者应尽早干预，延缓心衰发展的同时也降低其猝死风险。

心衰患者一旦发生晕厥，病情变得更加复杂，需要更加积极的处理而且要有一定效果。发作晕厥的心衰患者诊断和治疗，根据笔者经验可采用以下路径。

总之，晕厥是心衰患者常见的临床表现之一，也是预后不良的征象，有晕厥表现的心衰患者预后相对较差。心衰患者发生晕厥的原因多样，机制复杂。因此，对心衰合并晕厥的患者需仔细进行临床评估、规范治疗，最终目标是减少晕厥反复发作，提高患者的生活质量，降低死亡风险，改善预后。