病史介绍

患者于2017年2月22日胸部CT检查发现右下肺占位，2017年2月24日在上海某医院行右下肺后基底段穿刺，病理疑腺癌；2月27日，结合免疫组化报告为肺腺癌；3月3日行基因检测示：EGFR基因第19号外显子存在缺失突变；EGFR基因第18、20、21外显子未见突变。

在明确肺腺癌且基因检测结果未出的情况下于2017年3月2日行培美曲塞0.8 g D1+顺铂120 mg D1化疗一疗程。基因检测结果出来后，于2017年3月24日开始口服吉非替尼0.25 g QD靶向治疗。2017年7月，出现右侧肢体乏力，头昏，于2017年08月行γ刀治疗，术后症状缓解，肢体乏力改善。在此期间患者一直口服吉非替尼治疗，2018年01月复查CT后，吉非替尼加量口服，每次一片半，每日一次；2019年03出现视物不清伴肢体乏力，行头颅磁共振提示脑部病灶进展，2019年4月8日再次行γ刀治疗，效果不佳；2019年07月31日、2019年8月23日、2019年9月13日、2019年10月12日、2019年11月3日予以贝伐珠单抗400 mg联合吉非替尼治疗，吉非替尼剂量为每日0.375 g。

2019年11月14日在全麻下行左顶枕开颅去骨瓣减压+深部肿瘤显微切除术+颅骨瓣复位成形术。手术后，患者右侧肢体活动略受限，视物不清症状有所改善，生活基本可以自理。于2020年4月6日在全麻胸腔镜下行右下肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，术后继续口服吉非替尼治疗。

入院检查

体温：36.8℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压：120/70 mmHg。

血常规示轻度贫血，血色素105g/L，尿常规、便常规未见异常。肝肾功能示白蛋白稍低，38g/L。肺通气功能正常。

肿瘤标志物结果无明显异常。

治疗体会

1、从2017年2月至今，已经3年时间，早期给予一次培美曲塞及顺铂化疗后一直口服吉非替尼靶向治疗，肺部病灶一直为稳定，切除右下肺病灶后未见明显肿瘤细胞，证明吉非替尼对肺原发病灶控制理想。 

2、患者口服吉非替尼4个多月后（2017年8月），左侧侧脑室后角病灶有增大趋势，选择γ刀治疗，2018年2月23日头颅MRI显示左侧侧脑室后角病灶有所增大，一直到2019n年3月出现视物不清伴肢体乏力，行头颅磁共振提示脑部病灶明显进展，2019年4月8日再次行γ刀治疗，效果不佳。迫使于2019.11.14日在全麻下行左顶枕开颅去骨瓣减压+深部肿瘤显微切除术+颅骨瓣复位成形术。

3、2019年07月31日、2019年8月23日、2019年9月13日、2019年10月12日、2019年11月3日予以贝伐珠单抗400 mg联合吉非替尼治疗，吉非替尼剂量为每日0.375 g。从5次抗血管生成药物贝伐珠单抗使用后，脑部病灶一直有所进展，从该患者分析，抗血管药物对颅内转移病灶效果不大。 

4、但对该患者，是选择早期手术还是新辅助治疗后手术更恰当呢？ 关于非小细胞肺癌孤立性脑转移的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。按照目前CSCO指南，对孤立性脑转移或者孤立性肾上腺转移，PS=0-1、肺部病变为N2且可完全性切除者，Ⅰ级推荐为脑转移灶切除+肺原发性病变完全性手术切除+系统性全身化疗（1类证据）；或者采用脑SRS(SRT)+肺原发性病变完全性手术切除+系统性全身化疗（2A类证据）；PS=0-1、肺部病变为T4或者N2，可选择脑病灶SRS/SRT/SBRT+肺部病变同步或者序贯放化疗+系统性全身化疗。早期手术的优势是早期切除病灶，降低体内肿瘤负荷并且可以明确肿瘤分期，并且切除肿瘤组织送病理诊断将更加全面。该患者整个治疗过程是通过一次化疗、全程靶向治疗，脑部病灶进展后加用抗血管生成药物治疗，脑部病灶给予两次γ刀治疗及一次手术，目前完成了右下肺原发病灶切除手术。从3年的随访情况看，右下肺病灶一直没有造成患者肺部任何不适：如咳嗽、痰中带血、发热、胸闷及呼吸困难等等；并且肺部原发病灶的存在，可以临床观察吉非替尼药物是否存在耐药。所以，对该患者而言，现在切除了脑部转移灶及肺部原发灶，目前恢复顺利，能生活自理，生活质量尚可，现在完成手术也不失为一个很好的选择。至于远期疗效如何，仍在密切随访中。 

5、患者2017年疾病诊断时即发现了左侧侧脑室后角转移灶，按照FLAURA研究，奥西替尼组在脑转移亚组中显示出更优的PFS（中位15.2月vs9.6月，HR 0.47，95%CI：0.30-0.74，P＜0.001），所以，在不考虑经济因素的前提下，脑内转移病灶选择三代TKI可能更加合适。 

6、关于抗血管生成药物贝伐珠单抗使用问题。患者2019年7月至2019年11月共使用5个疗程贝伐珠单抗，并且联合吉非替尼靶向治疗。从头颅MRI分析，脑转移病灶控制并不理想。EMA于2016年批准了贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感突变型晚期非鳞NSCLC的一线治疗，但2018年ASCO会议报道JO25567的OS数据，并未出现统计学差异（47.0个月vs47.4个月，P＝0.3267）。所以抗血管生成药物在临床中效果需要通过进一步临床观察。