急性阑尾炎是常见的急性腹腔感染之一，包括急性单纯性、化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿等。

1.急性阑尾炎的诊断：主要依据临床表现和实验室检查结果，部分患者特别是老年人和育龄期女性存在一定误诊率，疑似患者推荐行影像学检查明确诊断。影像学检查首选腹部超声，安全便捷，尤其适用于妊娠期疑似患者。增强CT检查具有更高的灵敏度和特异度，适于超声检查阴性的非妊娠期疑似患者。腹部MRI不作为常规推荐，可用于超声检查阴性的妊娠期疑似患者。影像学检查阴性并不能完全排除急性阑尾炎，疑似患者病情有进展时建议复查。

共识1：急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声，尤其适用于妊娠期患者；超声检查阴性的非妊娠期疑似患者可行增强CT检查；超声检查阴性妊娠期疑似患者可行MRI检查（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

2.急性阑尾炎的外科治疗：阑尾切除术是急性阑尾炎最有效的治疗方法，明确诊断后应尽快手术治疗。如无禁忌证，推荐腹腔镜阑尾切除术，具有术后恢复快、疼痛轻、切口感染率低等优势，尤其适合儿童和肥胖患者。对于妊娠期阑尾炎，腹腔镜手术应慎重选择。阑尾周围脓肿可予经皮穿刺引流，其与开腹手术相比，治疗效果相同，但并发症明显减少

共识2：阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，明确诊断后尽快手术；如无禁忌，推荐腹腔镜阑尾切除术（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

上消化道穿孔一般指各种病因导致的胃或十二指肠穿孔或破裂，胃肠内容物或消化液外溢至腹腔，可导致化学性和感染性腹膜炎。根据穿孔原因可大致分为病理性穿孔和损伤性穿孔。穿孔早期以化学性腹膜炎为主，后期以细菌性膜炎为主，严重者可合并脓毒性休克甚至死亡。

1.上消化道穿孔的诊断：（1）突发的上腹部持续性剧烈疼痛，并很快波及全腹；（2）腹膜刺激征，甚至板状腹；（3）实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、PCT升高；（4）影像学表现：立位腹部X线片见膈下新月形气体影；超声检查可通过间接征象提供穿孔依据；腹部CT检查在病因诊断和穿孔定位方面具有较高的灵敏度和特异度；（5）超声引导下诊断性腹腔穿刺可抽出胃内容物或消化液。

共识3：上消化道穿孔主要表现为化学性和细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、立位腹部X线片、腹盆腔CT等，必要时行超声引导下穿刺（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

2.上消化道穿孔的治疗：上消化道穿孔诊断明确后应积极行外科治疗，手术指征包括饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、伴有梗阻或出血、老年患者、怀疑有癌变、经积极保守治疗后症状和体征加重等。对于诊断不明确、病情轻、一般情况好的患者，可先行非手术治疗并密切观察，穿孔时间超过72h或因内科并发症难以耐受手术的患者也可选择非手术治疗。

非手术治疗方法：（1）禁食水，持续胃肠减压；（2）维持水、电解质、酸碱平衡，给予肠外营养；（3）应用抑酸药物；（4）应用广谱抗菌药物；（5）密切监测患者症状及体征变化，如保守治疗6~8h病情无好转甚至加重，应及时手术治疗。

手术治疗包括腹腔镜或开腹穿孔修补术、胃大部切除术等，腹腔镜下穿孔修补术在术后疼痛、并发症发生率及住院时间方面较开放术式具有优势。对于病史长、反复发作、曾经有穿孔或出血病史、疑似癌变、伴出血和幽门狭窄等患者，推荐胃大部切除术。

内镜治疗：对于内镜检查中或术后24h内医源性消化道穿孔的患者，可在内镜下行金属钛夹闭合术，具有较高成功率。如内镜治疗失败，应积极手术干预。

共识4：上消化道穿孔应予积极外科治疗，手术方式包括腹腔镜、开放或内镜手术等，部分患者可采取保守治疗（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

下消化道穿孔是由于各种病因导致空肠、回肠、结直肠穿孔或破裂，肠内容物或消化液外溢至腹腔，可导致感染性腹膜炎。根据穿孔原因可大致分为病理性穿孔和损伤性穿孔。临床表现为突发腹痛，疼痛程度轻于上消化道穿孔，部分老年患者腹痛症状不明显。病情进展可致细菌性腹膜炎，亦可并发脓毒性休克。

1.下消化道穿孔的诊断：（1）突发腹痛；（2）急性面容，仰卧拒按，腹式呼吸减弱，腹膜炎体征；（3）实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、PCT升高，部分患者因穿孔部位出血，出现红细胞减少和血红蛋白降低；（4）影像学检查：立位腹部X线片见膈下新月形气体影，但显示率较低；腹盆腔CT检查对腹腔少量游离气体灵敏度高，可见新月形、带状、弧形或不规则形液性密度影，部分患者可见穿孔周围肠壁局限性不规则增厚；超声可通过间接征象提供穿孔依据；超声引导下诊断性腹腔穿刺抽出含有肠内容物的浑浊液体。

共识5：下消化道穿孔临床症状进展缓慢，表现为细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、PCT、腹盆腔CT、立位腹部X线片等，必要时行超声引导下诊断性穿刺（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

2.下消化道穿孔的治疗：下消化道穿孔多致腹腔严重污染，可并发脓毒性休克，尽早手术是减少并发症和降低病死率的关键，应根据患者原发病及手术探查情况个体化选择手术方式：（1）单纯穿孔修补术：适用于穿孔小、穿孔时间<8h、腹腔污染轻、肠壁无缺血水肿的患者。（2）一期切除吻合术：适用于全身情况较好、穿孔时间短、腹腔污染轻、无脓毒性休克表现的小肠或右半结肠穿孔患者。（3）病变肠管一期切除、远端封闭、近端造瘘术：适用于腹腔污染重及肠管明显水肿、肠麻痹的降结肠、乙状结肠和直肠穿孔患者。（4）末端回肠预防性造瘘术：适用于一期切除的患者，如腹腔感染水肿较重，可加做末端回肠预防性造瘘，降低手术后吻合口瘘的发生率，缺点是需要二期手术还纳。（5）损伤肠管外置术：适用于腹腔污染严重、肠管缺血水肿、一般情况较差、需要尽快结束手术的患者。术后根据情况将肠管旷置或扩大范围行结肠造瘘。

腹腔镜手术视野开阔，探查过程中可以明确病变的部位和程度，协助确定手术切口位置，但探查穿孔部位时，升、降结肠的腹膜后穿孔极易漏诊，应注意检查腹膜后有无血肿和气肿。

共识6：下消化道穿孔应积极外科治疗，手术方式根据穿孔时间及腹腔污染情况个体化选择，可采用腹腔镜或开腹手术（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

急性胆道感染指胆道系统的急性细菌性感染，包括胆囊炎、肝内外胆管炎，常与胆石症并存。

1.急性胆道感染的诊断：主要依据是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室指标作为急性胆道感染严重程度的判断标准。临床症状可包括发热、寒战、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、意识障碍、休克等。阳性体征包括巩膜黄染、腹部压痛和反跳痛、Murphy征阳性等；实验室检查包括血常规、PCT、CRP、肝功能、凝血酶原时间等。对于重症患者，应予血气检测、血培养等。影像学检查可选择超声、CT、MRI中至少一项。

共识7：存在腹痛、寒战高热及黄疸即Charcot三联征时，提示急性胆道感染，经影像学检查提示有胆管结石或胆管炎时可明确诊断（证据等级：中；推荐程度：一般性推荐）。

2.急性胆道感染的外科治疗：急性重症胆道感染的患者应尽早行胆道引流。胆管炎的引流措施包括经皮经肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）、内镜下胆管支架置入、胆总管切开T管引流术等；胆囊炎的引流措施有经皮经肝穿刺胆囊引流或胆囊造瘘。急性胆道感染的病因治疗可在炎症控制后实施，包括胆囊切除术、胆总管切开取石术、肝部分切除术等。

应注意监测患者生命体征并评估病情严重程度。重症胆道感染患者应立即开始抗感染治疗及呼吸和循环管理。推荐早期给予解痉及镇痛治疗，阿片类镇痛药（如盐酸吗啡）和其他类似药物（如非阿片类镇痛药和喷他佐辛）可致Oddi括约肌功能紊乱，须谨慎应用。

共识8：急性重症胆道感染应尽早实施胆道引流，病因治疗可在炎症控制后进行（证据等级：中；推荐程度：强烈推荐）。

肝脓肿以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见，其中细菌性肝脓肿更常见，症状亦更严重，主要病原菌是肺炎克雷伯菌。

糖尿病患者、肝癌患者行介入治疗如经导管动脉化疗栓塞或内镜下胆管置管引流后，出现感染相关症状时需警惕合并肝脓肿的可能。由于肝脓肿合并肺部感染患者的病死率高，应常规进行胸部影像检查及呼吸功能检测。

共识9：根据病史、临床表现及CT检查等影像学检查多可确诊肝脓肿，必要时行超声引导下诊断性穿刺，并行细菌学检测（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

2.细菌性肝脓肿的外科治疗：已液化的细菌性肝脓肿，首选超声引导下穿刺置管引流，抗感染治疗无效的脓肿、脓肿有破溃可能或已穿破胸腔或腹腔者建议行手术治疗。

应尽早开始经验性抗菌药物治疗。细菌性肝脓肿的常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，合并糖尿病的患者肝脓肿以肺炎克雷伯菌多见，应注意抗菌药物的选择。

共识10：细菌性肝脓肿首选超声引导下穿刺置管引流，并尽早行经验性抗菌药物治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

本文节选自《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》