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复旦大学附属华山医院神经内科血管组 付佳玉
他汀类药物被广泛应用于脑血管病的二级预防。然而，他汀是否会增加颅内出血风险目前仍存在争论。例如，SPARCL（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）研究中，使用他汀进行二级预防会增加颅内出血风险1；但一项纳入31项RCT的荟萃分析则显示他汀与颅内出血并无相关性2。
微出血（CMB）是脑小血管病（SVD）的常见表现之一。那么，对于合并颅内微出血的缺血性脑梗死患者，使用他汀是否会增加其脑出血风险呢？2021年9月2日的ESOC会议上，来自西班牙的Luis教授分析了他汀在在缺血性脑卒中合并微出血患者二级预防中的应用。
该研究对来自微出血国际合作网络（Microbleeds International Collaborative Network，MICON）中的数据进行个体水平上的荟萃分析，纳入来自17个国家的32个院内前瞻性队列。入选标准为：①缺血性脑卒中或TIA；②行基线头颅MRI（GRE或SWI）；③随访时间≥3月。所有的患者根据基线MRI进行CMB数量（0/1/2-4/≥5/≥10/≥20）和位置（深部/脑叶/混合）的统计。主要终点事件为症状性缺血性脑卒中和颅内出血组成的复合终点，次要终点事件为症状性缺血性卒中或颅内出血。研究共纳入16632名患者，平均年龄70.5岁，42.5%为女性，中位随访1.03年。在4743（28.5%）例存在颅内微出血的患者中，他汀组主要终点事件发生率明显减少（率差：-25/1000人年，95% CI -39~-11/1000人年；校正HR：0.68，95%CI 0.56~0.84）。他汀的使用和有无CMB不存在交互作用（交互作用p=0.081）。亚组分析中，2~10个CMB 的患者获益最多；CMB的位置则对主要终点事件的发生无影响。此外，作者还对没有CMB的缺血性卒中患者进行了分析，结果发现他汀也减少了主要终点事件的发生率。在次要终点事件方面，缺血性卒中合并CMBs的患者中，他汀组症状性缺血性脑卒中发生率明显较少，但颅内出血发生率无明显差异（包括各亚组的分析）。
此项个体数据的荟萃分析表明，使用他汀可减少合并颅内微出血的脑梗死患者所有类型卒中的再发风险，而不会增加颅内出血风险。本研究的局限性在于研究设计为观察性研究，未知的混杂偏倚可能会对研究结论产生影响。此外，是否使用他汀依赖于临床医生的主观判断，在随访期间患者的依从性如何也无从知晓。因此，这一课题仍需要未来大规模RCT研究作进一步探索。
1.Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, et al. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology 2008;70:2364-2370.
2.McKinney JS, Kostis WJ. Statin therapy and the risk of intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of 31 randomized controlled trials. Stroke 2012;43:2149-2156.
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