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Day 1｜神经重症患者的基层规范化接诊流程与快速评估

2026-10-26 作者：论坛报寒夜资讯

原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院刘欣刘丽萍

神经重症患者来诊是对基层医生非常大的考验。患者可能意识不清、抽搐不止、呕吐频繁——每一分钟都关乎生死。

面对这样的场景，慌乱是最大的敌人，而一套规范、有序的接诊流程，就是基层医生最可靠的“定心丸”，识别并快速地决策是决定患者预后的关键环节。

一、从接诊第一时间开始：系统化思维

接诊神经重症患者，最忌讳的是“看到什么治什么”——看到抽搐就急着止抽、看到血压高就急着降压。这种做法往往顾此失彼，甚至酿成大错。正确的做法是：先保命、再查因。

国际上通行的ABCDE评估法，正是为此而生——按照对生存威胁的紧迫程度依次评估：气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能（Disability）、暴露检查（Exposure）。这套流程的精髓在于：一边评估、一边处理，发现威胁立即干预，而不是等全部查完再动手。

二、ABC评估：先让患者“活下来”

A——气道（Airway）

气道梗阻是神经重症患者死亡的第一原因。昏迷患者舌根后坠、呕吐物误吸、抽搐时分泌物堵塞——这些都可能瞬间致命。

建议操作要点：

一看：观察患者口鼻有无分泌物、呕吐物、血迹；

二听：听呼吸音有无鼾声、喘鸣、咕噜声；

三感觉：感觉口鼻有无气流。

发现异常立即处理：

清除口鼻分泌物，取下义齿；

将患者置于侧卧位，防止舌根后坠和误吸；

必要时放置口咽通气管或鼻咽通气管；

呼吸微弱或无自主呼吸者，立即气囊面罩通气并准备气管插管（关键判断：GCS评分≤8分的昏迷患者，通常需要气管插管保护气道）。

B——呼吸（Breathing）

评估患者是否存在有效呼吸。观察呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度

操作要点：

目标维持SpO₂>94%；

给予吸氧（鼻导管或面罩）；

注意库欣三联征：高血压+心动过缓+呼吸不规则——这是颅内压增高的典型表现，提示脑干受压；

避免过度通气（除非发生脑疝的紧急情况，一般不主张将PaCO₂降至过低）。

C——循环（Circulation）

评估血压、心率、外周灌注。神经重症患者的血压管理需要“适度”而非“积极”。

操作要点：

建立静脉通路（至少一路，最好两路）；

测量血压、心率；

颅脑创伤患者应避免大量输液，以免加重脑水肿。

血压管理红线：

收缩压维持110～120 mmHg是颅脑创伤患者的目标；缺血性卒中溶栓患者须控制收缩压<185 mmHg、舒张压<110 mmHg。

特别注意

对于急性缺血性卒中患者，除非血压异常过高（如>220/120 mmHg），否则不主张快速强力降压。

三、神经系统专项评估：快速锁定“问题出在哪”

完成ABC评估并初步稳定生命体征后，立即进行神经系统专项评估。这是决定后续治疗方案和转诊决策的核心依据。

1. GCS评分——意识状态的“金标准”

GCS评分是评估意识障碍最常用、最便捷的工具，评估三个维度：

项目	反应	评分
睁眼（E）	自发睁眼	4
	呼唤睁眼	3
	疼痛睁眼	2
	无反应	1
语言（V）	定向清晰	5
	言语混乱	4
	不适当言语	3
	仅能发声	2
	无反应	1
运动（M）	遵嘱运动	6
	定位疼痛	5
	逃避疼痛	4
	屈曲反应	3
	伸直反应	2
	无反应	1

临床意义：

13~15分：轻度意识障碍；

9~12分：中度意识障碍，须密切观察；

3~8分：重度意识障碍（昏迷），提示严重脑功能障碍；

口诀

GCS≤8，气道要当家；GCS往下掉，赶紧往上级转。

2. 瞳孔检查——脑疝的“晴雨表”

瞳孔检查简单快速，却是发现脑疝最敏感的手段之一。

检查要点：

使用笔灯检查双侧瞳孔大小是否对称、形状是否规则，检查对光反射是否灵敏，瞳孔不等大（相差>1 mm）是早期脑疝的重要信号。单侧瞳孔散大、对光反射消失，提示同侧颞叶沟回疝。

口诀

瞳孔一大一小，脑疝可能性不小；对光反射没了，赶紧准备转（注意转运风险）。

3. 肢体运动评估——定位病灶的“导航仪”

快速评估肢体肌力，有助于判断病变部位和性质。

快速筛查法（适用于意识障碍患者）：

疼痛刺激：按压胸骨或甲床，观察双侧肢体反应是否对称；

坠落试验：抬起双上肢后突然松开，观察坠落速度是否一致；

足底刺激：观察双下肢有无回缩反应。

注意

不对称的肢体反应提示局灶性脑损伤（如卒中、颅内血肿）。

四、三大危象的快速识别与紧急处理

1. 颅内高压

颅内高压是神经重症最常见的“隐形杀手”。早期症状往往不特异——头痛、恶心、呕吐、意识模糊。

警惕信号：

头痛进行性加重，常规止痛药无效；

喷射性呕吐（与进食无关）；

意识水平逐渐下降（GCS评分持续下降）；

出现库欣三联征（高血压+心动过缓+呼吸异常）。

可采取的紧急措施：

床头抬高30°，有助于减轻脑水肿；

甘露醇125~250 ml快速静脉滴注（15~20 min）；

镇静、镇痛，避免躁动加重颅内压；

立即联系上级医院，准备转诊。

2. 脑疝——最凶险的“时间窗”

脑疝是颅内高压的终末事件，从清醒到昏迷、从昏迷到呼吸停止，往往只有几十分钟。

脑疝的三大危险信号：

意识改变：嗜睡→叫不醒→昏迷，进行性恶化；

瞳孔异常：双侧瞳孔不等大，对光反射消失；

剧烈呕吐：喷射性、反复呕吐。

注意

最危险的陷阱——“中间清醒期” ：头部外伤后患者一度清醒，能说能走，几小时后突然恶化昏迷。只要头部受伤后有过意识不清，无论现在多清醒，都必须做CT、必须留观。

脑疝的紧急处理（转诊前）：

立即抬高床头30°；

快速输注甘露醇；

如发生呼吸异常，准备气管插管和人工通气；

转运途中保持头部抬高，可由枕头或肩部支撑。

注意

一秒都不能等，立即启动转诊绿色通道。

3. 癫痫持续状态

根据2025版《中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南》，全面性强直阵挛发作持续时间≥5 min，或5 min内反复发作且意识未恢复，即应诊断为癫痫持续状态。

基层处理流程：

已建立静脉通路：地西泮10~20 mg缓慢静脉推注（速度2~5 mg/min），若5~10 min未控制可重复给药；

无静脉通路：肌内注射咪达唑仑10 mg；

控制发作后，尽早启动口服抗癫痫发作药物。

转诊指征

癫痫持续状态是癫痫最严重的发作表现，基层医院条件有限，控制发作后应立即转诊上级医院。转诊途中应有专人护理，患者平卧或侧卧、头部偏向一侧防止误吸。

五、留观还是转诊？一张表说清楚

这是基层医生最困惑的问题。以下决策框架供参考：

情况	建议	理由
GCS 13~15分，生命体征平稳，无神经系统局灶体征	可留观	密切监测意识、瞳孔、生命体征变化
GCS 9~12分，或有任何神经系统局灶体征	建议转诊	须进一步影像学检查明确病因
GCS ≤8分	立即转诊	昏迷患者需要ICU级别的监护和治疗
疑似颅内高压（头痛+呕吐+意识改变）	立即转诊	须行CT检查及颅内压监测
瞳孔不等大或对光反射消失	立即转诊（紧急）	高度怀疑脑疝，争分夺秒
癫痫持续状态	控制发作后立即转诊	须行脑电图监测并进一步病因诊治
急性卒中（FAST/BEFAST阳性）	立即启动绿色通道转诊	4.5 h溶栓时间窗
头部外伤+有过意识不清（无论现在多清醒）	必须转诊做CT	警惕“中间清醒期”陷阱

启动绿色通道的要点：

立即电话联系最近的上级卒中/神经重症中心；

同步传递病情信息（GCS评分、瞳孔情况、生命体征、初步处理）；

安排转运，途中持续监测生命体征；

做好交接，确保病情信息无缝衔接。

Take Home Message

1. 先ABC、后神经——神经重症接诊的第一原则是“先保命、再查因”，气道、呼吸、循环永远是第一优先级。

2. GCS+瞳孔=神经评估的“两条腿”——GCS评分判断意识深度，瞳孔检查预警脑疝风险，两者缺一不可。

3. 三大危象记心间——颅内高压、脑疝、癫痫持续状态，识别越早、处理越快、预后越好。

4. “中间清醒期”是最危险的陷阱——头部外伤后有过意识不清，无论现在多清醒，都必须做CT。

5. 转诊不是失败，而是为患者争取生机——基层医生的价值在于“早识别、早处理、早转诊”，把患者安全地送到最合适的救治平台。

作者简介

刘欣

首都医科大学附属北京天坛医院

首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科主治医师，神经病学博士。
主要研究方向：神经危重症及脑血流动力学。
社会任职：北京神经内科学会青年医师专业委员会常务委员、北京神经科学学会意识障碍专业委员会秘书、中国卒中学会重症脑血管病分会秘书、中国卒中学会女医师分会秘书。

刘丽萍

首都医科大学附属北京天坛医院

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任/神经重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干、学科带头人，首席科学家。
主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症。
主持多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委等科研项目；作为国际学术专家委员会（SC）成员及中国PI参与多项国际多中心试验；研究成果发表于国际本专业领域顶级期刊（NEJM、BMJ、JAMA等）300余篇，累计IF 400余分；发明专利获批10余项；牵头编写40余部专业领域指南/共识及专著。
先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长等职务，是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）。
中国卒中学会官方英文杂志《Stroke and Vascular Neurology》主要创办人之一，担任STROKE杂志主编助理及多部国际杂志编委（LANCET N、JNNP等）。

练习题

（单选题）1. 接诊一名车祸后头部外伤的患者，患者目前神志清楚、能正常对答，家属说“刚才晕过去一两分钟，现在好了”。此时基层医生最应该怎么做？

A. 患者已清醒，嘱回家休息观察即可

B. 开具止痛药后让患者离院

C. 立即安排头颅CT检查，并留观

D. 仅测量血压和心率后放行

（多选题）2. 以下哪些表现提示患者可能存在颅内高压或脑疝风险？

A. 喷射性呕吐

B. GCS评分从15分降至12分

C. 双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏

D. 库欣三联征（高血压+心动过缓+呼吸不规则）

E. 单侧瞳孔散大、对光反射消失

1：C（患者有明确的意识丧失史，属于“中间清醒期”的典型表现，高度警惕硬膜外血肿可能。即使目前神志清楚，也必须做CT并留观。）

2：ABDE（A为颅内高压典型表现；B提示意识水平进行性下降；D为颅内高压的经典体征；E为脑疝的关键信号。C为正常瞳孔表现，不提示颅内高压。）

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END

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