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急性缺血性卒中的管理

2021-01-25作者：论坛报沐雨美图

脑血管病非原创

在美国，每年约有70万人罹患急性缺血性卒中。在现代治疗出现之前，早期死亡率为10％。幸存者中，半数遗留中至重度的神经功能障碍，1/4需要依赖于他人帮助。1995年，静脉注射阿替普酶的引入使得预后明显改善。近期，有效的机械取栓术从根本上改变了许多患者的初始治疗。了解急性缺血性卒中的治疗方案对确保及时给予适当的照护或转诊很重要。

急性缺血性卒中的治疗以卒中起病的时间，神经功能缺损的严重程度和神经影像学检查为指导。按照惯例，卒中起病的时间确定为最后知道患者身体状况良好的时间（即根据病史证实处于正常或基线状态）。对于醒后卒中的患者而言，起病时间应是他们入睡之前的某个时间。神经功能缺损的严重程度通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，其评分范围为0到42，数字越大表示神经功能缺损越严重。

发病在4.5小时内的急性缺血性卒中患者，排除禁忌证后予阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗改善预后。一些使用影像学合格标准[（半暗带+核心梗死）/核心梗死＞1.2，且核心梗死体积＜70ml，通过CT灌注或MRI弥散加权成像和灌注成像]筛选进行的随机对照试验数据支持延长溶栓时间窗（卒中起病后4.5至9.0小时或从睡眠中点开始计算）治疗可使部分患者获益。对于起病4.5至9.0小时内的急性缺血性卒中患者，在无法行机械取栓术的医疗机构中，通过多模式影像学检查，可以考虑予静脉注射阿替普酶治疗，但是，如果条件允许，首选机械取栓术。

在起病24小时内，对经筛选的颅内大动脉（通常指颈内动脉或大脑中动脉第一段）闭塞患者行管内机械取栓术可改善预后。阿替普酶和机械取栓术的获益呈时间依赖性，因此应迅速进行评估和治疗。

对于某些不适合进行静脉溶栓或机械取栓治疗的急性轻型缺血性卒中患者，在起病后24小时内服用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗并持续21天，可降低卒中复发的风险。

对于血压＜220/120 mmHg且未接受静脉注射阿替普酶治疗或未行机械取栓术且没有需要紧急降压治疗并发症的患者，在卒中起病后48至72小时内治疗高血压并不能降低死亡或残疾风险。

对收缩压≥220 mmHg或舒张压≥120 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无须要紧急降压处理的严重合并症的患者，在卒中起病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确。但在起病后的24小时内将血压降低15％是合理的。

静脉溶栓前和给药过程中血压应低于185/110 mmHg。若予以药物降压，需要在静脉溶栓治疗前将血压降低至180/105 mmHg，且在静脉溶栓治疗后24 h内维持这一水平。机械取栓过程中及治疗结束后24h内，推荐血压控制在180/105 mmHg以内。

表1 卒中照护的8D

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表2 识别卒中的BEFAST

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图1 卒中中心组织；EVT=血管内治疗；IV tPA=静脉注射组织型纤溶酶原激活剂

表3 简易大血管闭塞评估量表（Conveniently-Grasped Field Assessment Stroke Triage，CG-FAST）

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注1：CG-FAST评分≥4分提示大血管闭塞的可能性大；

注2：近期有学者开发出GAI2AA量表，总分=2（如果存在任一GAI症状，即凝视麻痹[gaze palsy]或失语[aphasia]或忽视[inattention]）+1（上肢轻瘫）+1（心房颤动），评分≥3分提示大血管闭塞的可能性大

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图2 Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）；对10个区域进行评分；每个区域评分为1（正常）或0（异常）；计算所有区域的总和；A：CT外观正常且ASPECTS=10；B：脑缺血性改变且ASPECTS＜6；C=尾状核；Ic=内囊；In=岛叶皮质；M=大脑中动脉；P=壳核

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图3 CT血管造影可见左侧大脑中动脉突然闭塞；L=左；R =右

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图4 通过定量分析右侧大脑中动脉闭塞患者达峰时间（T-max）阈值来评估脑血流量（CBF）的不匹配率；CBF为深灰色，T-max为浅灰色；比率＞1.8通常提示可行血管内治疗；RAPID=快速处理灌注和弥散图像分析系统

表4 改良脑梗死溶栓分级（mTICI）

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图5 A：头颅CT平扫可见左侧岛叶皮质稍低密度（箭）；B：CT血管造影可见左侧大脑中动脉第一段闭塞（箭）；C：脑动脉造影（前投影）可见机械取栓术前，大脑中动脉第一段闭塞（箭）；D：脑动脉造影（前投影）可见取栓术后左侧大脑中动脉再通（箭）

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图6 成人急性缺血性卒中初始管理的分步流程

来源：神经病学俱乐部（zyx整理）

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