作者：海军军医大学附属长海医院肾内科  李璐 郭志勇

腹膜透析是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方法之一，在过去的10年间，中国腹膜透析事业的快速发展备受国际肾脏病学术界的瞩目。我国大型腹膜透析中心在腹膜透析技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上居于世界先进水平。

全国腹膜透析登记系统数据显示：截至2017年12月31日，我国登记的腹透中心983家，在透腹膜透析患者86344人，平均透析龄36.2个月，尽管患者的在透时间、主要并发症控制率逐年增长，但患者5年生存率仍然较低，因此提高腹透患者长期生存率、改善腹透患者生活质量，仍然是腹透医护人员所肩负的重任。

必须明确的是，腹膜透析中心管理是患者保持长期腹膜透析的核心。就管理而言，首先要有优秀的腹透医护团队，其次要建立标准的腹透管理流程，最后要建立完善的支持保障设施。

下面将从医生、护士、患者3个角度，分别就腹透中心管理和患者心理来分析影响腹透患者长期生存的关键因素。

腹透相关并发症的管理

腹透相关并发症管理主要包括感染以及非感染相关并发症的控制。

1.腹透感染

腹透感染是腹膜透析患者最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一，主要包括腹透相关腹膜炎、出口感染以及隧道感染。

我国针对腹透感染的治疗流程有明确的标准操作规程（SOP）和指南要求。在各中心腹透专职医护人员的努力下，目前国内较大的腹透中心的腹透相关腹膜炎发生率已显著低于国际腹膜透析协会（ISPD）的指南要求。而且各中心对于腹膜炎的预防工作也已细化到术前患者宣教（告知患者避免发生腹透相关感染的重要性）、完善置管术前准备、确定理想出口位置、及时解除便秘等肠道问题、置管前预防性使用抗生素（通常静脉使用第一代头孢菌素1 g）；术中使用双涤纶套腹透管，操作细致，避免损伤和血肿形成；术后加强出口处护理，加强患者宣教，尤其对老年腹透患者及反复感染者进行再培训。

2.非感染相关并发症

非感染相关并发症的管理主要包括导管相关并发症以及心血管代谢相关并发症的控制。

导管相关并发症

腹透导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞，其原因常见于术中导管置入位置不当，导管引出皮下隧道方向不当；术后出现便秘、腹泻等肠蠕动障碍未及时处理。诊断分别通过临床症状、影像学检查予以明确，腹部立位平片可以清楚看到导管末端由盆腔底部上移至腹腔（如图）。

腹透导管功能障碍的处理，应首先尝试保守治疗，使用轻泻剂保持大便通畅，适当进行爬楼梯运动，及时排尿，联合手法复位，仍然不能复位者需进一步通过手术复位甚至重置导管。

导管堵塞根据堵管的位置不同可出现单向或双向引流障碍，常伴随腹透液入腹阻力增大，伴或不伴随腹痛，一般保守治疗疗效不佳，需要手术重置或腹腔镜下大网膜松解及导管复位固定术。

腹透导管是腹透患者的生命线，导管功能是决定患者腹透能否做得长久的首要因素，无论是导管移位还是堵塞，对于新腹透患者来说都会造成极大的心理负担。因此医护工作者应着重于预防，做到术前排空膀胱；术中避开网膜，并将导管末端置于道格拉斯窝处，导管引出时皮下隧道方向正确，根据导管类型选择恰当的出口位置；术后避免电解质紊乱导致肠蠕动异常，积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱，适当活动，保持大便通畅，避免导致腹腔压力增高的因素（如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等），避免反复牵拉腹透管。

心血管及代谢并发症

迄今为止，心血管事件仍然是腹膜透析患者首要的死亡原因，除了原发病的因素，腹膜透析本身会导致葡萄糖从腹腔的吸收，增加糖脂代谢紊乱，进而导致或加重原有心血管疾病的发生。

2015年ISPD发布了成人心血管及代谢管理指南，分为两大部分：① 各种心血管危险因素的评估和管理，主要包括生活方式的改变、残余肾功能、容量控制、糖尿病血糖控制、高血压、炎症、蛋白质-能量消耗、低钾血症、肥胖、血脂异常、慢性肾脏病-矿物质和骨异常及贫血；② 各种心血管并发症的管理，包括冠心病、左心室肥厚和功能障碍、心衰、脑卒中、外周动脉疾病、心律失常（特别是房颤）和心源性猝死。指南中对各种心血管并发症的管理做了详细阐述，为临床更好地管理患者提供了理论依据。

医护团队管理

高质量的随访和患教是保证腹透患者保持长期透析的重要因素，因此要求腹透团队追求精益求精的技术，具有团结合作、精诚奉献的精神，除了肾科医生护士之外，还需要多学科、（营养师、心理医师、外科医师）参与。

1.腹透医生

腹透医生的职责主要分为门诊随访和病房管理两大方面。

门诊随访 门诊执行预约制管理，按照SOP要求每3个月复查腹透相关指标，评估腹透充分性、各项指标，如容量、血压、血糖、钙磷代谢、铁代谢、贫血程度、营养状态、炎症水平，并询问患者主观感受，与患者谈心，了解其心理状态，进而调整腹透处方，及时控制并发症的发生，并进行个性化的治疗指导。

病房管理 侧重于急重症并发症的处理，使患者能够第一时间得到专业有效的治疗，提高患者对医护人员的信任度，建立良好医患关系，进而提高患者的治疗依从性。

腹透团队要定期举行腹透例会进行自我总结，评价本中心腹透质量指标：导管功能完好率、腹透相关感染发生率、透析充分性和达标率、高血压的控制率、贫血的纠正率、营养状况、肾性骨病的控制率、退出率及在透时间（TOT）、技术存活率、患者生存率。CQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程，医护人员应采取CQI方法不断提高本中心的腹透质量。

2.腹透护士

腹透护士的职责主要是患者培训、教育、再培训；门诊、电话、家庭随访；依从性管理；治疗处方的实施；临床事件及实验室数据的收集；患者档案的建立。

优秀腹透专职护士的职业素质表现为熟练的专业护理技能、丰富的腹透临床知识与经验、有效的患者沟通教育能力、良好的组织宣传能力、富有同情心和耐心、强烈的责任感并具有奉献精神，可以在与患者频繁的沟通交流过程及时发现其心理问题，及时寻求干预方式。

对于腹透患者来说，常见的心理问题表现为：焦虑心理、恐惧心理、抑郁心理、孤独感、依赖心理、退化心理、猜测与怀疑、否认心理、过高的期待心理。而家庭支持、经济状况以及社会认可度是影响其心理状况的主要因素。文献报道，85.1%的透析患者存在不同程度的心理障碍。腹透患者抑郁发生率为10%~66%，焦虑为25%~60%。因此医护人员在治疗患者身体疾病之外，尤其要重视解除患者心理危机、观察其心理行为、调整认知、调动社会支持、改善医患和护患关系。医护和患者是一个大家庭，需要互相鼓励、互相帮助支持才会走得更远。

小结

腹膜透析具有独特的优势（居家、简单易操作、不受地域空间的限制），随着腹透质量的逐年提高和国家保障支持力度的不断加大，腹透成为越来越多终末期肾病患者的首选透析方式，腹透的专职医护人员始终把延长患者透析时间、提高患者生活质量作为奋斗目标。

专题链接：腹膜透析的几个常见问题

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