ACCORD-BP是强化降压在糖尿病人群中的一项大型随机对照试验。该研究纳入4733例2型糖尿病，入组者均合并心血管疾病或至少两项心血管危险因素，采用2×2析因设计，将患者随机分入强化降压组（目标SBP＜120mmHg）与标准降压组（目标SBP＜140mmHg）。平均随访4.7年，强化组与标准组平均SBP分别达到119.3mmHg与133.5mmHg。结果显示，主要复合终点（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡）事件数在两组间无统计学显著差异（208例 vs 237例，HR 0.88，95% CI 0.73~1.06，P=0.20），年事件率分别为1.87%与2.09%^[1]。

为何这一设计严谨、执行规范的研究未能显示强化降压的获益？学界此后从多个角度进行了剖析。其一，事件率显著低于预期：标准组主要复合终点年事件率约为预设值的50%，统计功效因此大幅下降，试验难以检出真实存在的组间差异；其二，与强化降糖的背景有关——ACCORD-BP在强化降糖（目标HbA1c＜6%）的研究背景下开展，强化降糖本身已带来血管保护，可能稀释了血压干预的相对获益，血糖与血压两种强化策略之间是否存在交互作用，始终是重要的讨论方向；其三，尽管主要终点未达显著，预先设定的次要终点——卒中，则在强化组显著降低（HR 0.59，95% CI 0.39~0.89，P=0.01），提示强化降压的获益信号真实存在^[1]。与此同时，强化组严重不良事件（低血压、心动过缓、血钾异常等）发生率3.3%，显著高于标准组的1.3%，也提示强化降压并非毫无代价。ACCORD-BP的意义正在于此：它没有否定强化降压，而是以审慎的方式提示，糖尿病人群需要更大样本、更充分功效的研究来回答这一问题。

2025年发表于NEJM的BPROAD研究，正是为回答这一问题而设计的里程碑式试验。该研究纳入12821例心血管风险增高的2型糖尿病合并高血压患者，在中国145个中心开展，随机分配至强化降压组（SBP＜120mmHg）或标准降压组（SBP＜140mmHg）。中位随访4.2年，强化组主要复合终点（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心衰治疗或住院、心血管死亡）事件数为393例，标准组为492例，年事件率分别为1.65%与2.09%，强化组相对风险降低21%（HR 0.79，95% CI 0.69~0.90，P＜0.001）^[2]。

BPROAD与ACCORD-BP同样以＜120mmHg为强化目标，为何结论迥异？最直接的解释来自统计功效：BPROAD的样本量约为ACCORD-BP的2.7倍，事件数亦成倍增加，使试验有能力检出约20%的相对获益；此外，BPROAD 依托中国145个中心与规范化随访体系，两组平均收缩压分别稳定在121.6mmHg与133.2mmHg，干预强度与组间差异得到可靠维持^[2]。值得注意的是，SPRINT-eligible ACCORD-BP亚组分析同样提示，在符合SPRINT入组标准的糖尿病患者中，强化降压的获益与SPRINT研究一致——BPROAD的阳性结果与这一先期信号相互印证，共同确立了糖尿病人群强化降压的获益方向，也再次说明当年ACCORD-BP的“阴性”结果更可能源于统计功效不足而非获益缺失。这一“由阴性到阳性”的对照历程，正是循证医学“以证据为尺、不轻信单一试验”的注脚。

单一试验的阳性结果尚不足以下结论，2025年发表于《柳叶刀》的IPD荟萃分析则将证据提升至新的高度。IPD荟萃分析被视为证据金字塔顶端的证据类型，优势在于从原始数据层面统一再分析，克服试验间终点定义与随访时长的差异。该分析由BPRULE协作组完成，汇总ACCORD-BP、SPRINT、ESPRIT、BPROAD、STEP与CRHCP六项大型RCT的80220例患者个体数据，其中糖尿病患者超过2.6万例[3]。结果显示，强化降压组主要不良心血管事件风险较标准组降低24%（HR 0.76，95% CrI 0.72~0.81）；在风险维度，低血压、晕厥等治疗相关不良事件的绝对风险增加1.82%（需损害数NNH为55）；综合获益与风险，强化降压的临床净获益显著为正（净获益指数1.14，95% CrI 1.03~1.25）^[3]。

对糖尿病人群而言，该分析的亚组结果与整体方向一致，提示强化降压的获益在糖尿病患者中同样成立。IPD分析的方法学优势在于：以个体层面数据重新统一终点定义与随访时间，可对糖尿病、高龄、慢性肾脏病等亚组进行精细分层，其结论较传统文献荟萃分析更具临床指导价值。至此，从ACCORD-BP的“未达显著”，到BPROAD的确证，再到IPD荟萃分析的确认，糖尿病人群强化降压的证据链条趋于完整，争论十余年的问题有了日益清晰的答案。

证据的积累推动指南目标的系统性前移。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》推荐糖尿病合并高血压患者将血压降至＜130/80mmHg^[4]；2024年ESC指南将大多数接受降压药物治疗患者的收缩压目标设定为120~129mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据），糖尿病患者并无例外^[5]；2025年AHA/ACC指南更明确将糖尿病列入高风险人群，鼓励其SBP降至＜120mmHg^[6]。三版指南的共同指向是：糖尿病人群是强化降压的重点获益人群，其降压目标应较一般患者更为严格。

目标的实现依赖药物策略的支撑。对糖尿病高血压患者而言，起始联合治疗与长效平稳降压尤为重要。以培哚普利和吲达帕胺组成的固定剂量复方制剂（A+D SPC）是循证验证充分的联合方案之一：培哚普利抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，兼具扩血管与靶器官保护作用；吲达帕胺在利尿之外直接扩张血管，两药协同实现强效平稳降压。ADVANCE研究纳入11140例2型糖尿病患者，证实培哚普利/吲达帕胺复方较安慰剂显著降低大血管与微血管联合事件9%、全因死亡风险14%^[7]，为A+D SPC在糖尿病人群中的应用提供了直接的高质量证据。长效作用与每日1次给药亦有助于改善依从性，正是糖尿病高血压长程管理的现实需求。

ACCORD-BP以北美人群为主，BPROAD、STEP等以中国人群为主，强化降压的直接证据尚缺拉丁美洲等多元种族人群的验证；与此同时，卒中幸存者的最佳血压目标也长期缺乏专门设计的随机对照试验证据。OPTIMAL 系列研究正是针对这两类缺口而设计，包含OPTIMAL-DIABETES与OPTIMAL-STROKE两个独立亚组。

OPTIMAL-DIABETES研究纳入9476例心血管风险增高的2型糖尿病合并高血压患者，在巴西开展，以种族多样化与性别结构均衡为特征（女性占62%），比较SBP＜120mmHg与SBP＜140mmHg对心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰住院等硬终点的影响^[8]。作为该领域迄今最大规模的随机对照试验之一，其研究结果将与ACCORD-BP、BPROAD及IPD荟萃分析共同构成糖尿病人群强化降压的完整证据网络，为“鼓励＜120mmHg”的进阶目标在糖尿病高危人群中的适用边界提供关键验证。

OPTIMAL-STROKE研究则纳入4368例既往卒中或短暂性脑缺血发作患者，同样比较SBP＜120mmHg与SBP＜140mmHg两种目标对硬终点的影响，是迄今规模最大的卒中患者强化降压随机对照试验^[9]。卒中幸存者既是最需要严格血压管理的人群，也长期缺乏专门设计的强化降压证据——本文前述IPD荟萃分析已显示强化降压的净获益在既往卒中人群亚组中方向一致，OPTIMAL-STROKE将以专门设计的随机对照试验证据为这一人群提供直接依据。

糖尿病与卒中两大亚组分别对应代谢与脑血管两条高危路径，使OPTIMAL系列覆盖了强化降压证据最迫切的两类人群：若两项研究的阳性结果得以复现，强化降压获益将跨越种族、疾病背景与医疗体系差异，为“鼓励＜120mmHg”进阶目标在更广泛人群中的适用提供关键验证。

从ACCORD-BP的“未达显著”，到BPROAD的中国确证，再到80220例IPD荟萃分析的证据汇聚，糖尿病人群强化降压完成了从争议到共识的演进。ACCORD-BP的阴性结果教会我们审慎解读统计功效与事件率假设，BPROAD与IPD分析则告诉我们：在充分功效与规范实施之下，更低的收缩压目标确能转化为实实在在的心血管获益。随着OPTIMAL-DIABETES等研究结果的揭晓，糖尿病人群强化降压的证据版图将更加完整，“更严目标”与“安全落地”之间的平衡，也将获得更坚实的循证支撑。