病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 64

入院时间： 2018-09-20

入院天数： 4

主诉：反复活动后胸闷5年，活动气促20余天

现病史：

患者于5年前因胸闷在我院检查，诊断为“冠心病  陈旧性下壁、右室心肌梗死”，行冠脉造影示seg6-7冠脉瘤样扩张，狭窄最重大905,seg1-3弥漫性病变，最重达99%，对seg1-3分别置入2.75*33mm，2.75*13mmFirebird支架各一枚，术程顺利，术后安返病房，术后长期口服“拜阿司匹林、泰嘉、可定、倍他乐克”等药治疗。20余天前患者诉有活动后气促，快速步行时明显，偶有胸闷不适，伴喉咙不适，无胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，现患者为行进一步诊治，遂来我院门诊科就诊，门诊拟“冠心病PCI术后”收住入院，起病以来，精神可，食欲正常，睡眠一般，无夜间阵发性呼吸困难，无夜尿增多，无拍柏油样大便，近期体重无明显改变。

既往史：慢性胃炎，高血压，高尿酸血症，陈旧性心梗

入院检查

体格检查：

入院查体：T36.2℃，P96次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，发育正常，自动体位。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双眼睑无浮肿，伸舌居中，双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，叩诊心界无扩大，心率96次/分，窦性心率，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

心电图：

胸片：

超声心动图：室壁节段性运动减退

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

冠心病陈旧性下壁心肌梗死心功能2级，左心衰，高尿酸血症，2型糖尿病，高血压病2级极高危

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

1、阿司匹林肠溶片 100mg/次   QN  P.O

2、阿托伐他汀钙片 20mg/次    QD  P.O

3、托拉塞米片     5mg/次      QD  P.O

4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg/次QD  P.O

5、盐酸曲美他嗪片 20mg/次     TID  P.O

6、螺内酯片       20mg/次。  QD  P.O

7、地高辛片       0.125mg/次   QD  P.O

8、麝香通心滴丸   70mg/次     TID   P.O

9、苯溴马隆片     50mg/次    QD  P.O

10、格列美脲分散片2mg/次     QD  P.O

11、头拉塞米       20mg/次    QD  I.V

住院第2天

1、阿司匹林肠溶片  100mg/次   QN  P.O

2、阿托伐他汀钙片  20mg/次    QD  P.O

3、托拉塞米片      5mg/次      QD  P.O

4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg/次QD  P.O

5、盐酸曲美他嗪片  20mg/次     TID  P.O

6、螺内酯片        20mg/次。  QD  P.O

7、地高辛片        0.125mg/次   QD  P.O

8、麝香通心滴丸     70mg/次     TID   P.O

9、苯溴马隆片       50mg/次       QD  P.O

10、格列美脲分散片  2mg/次        QD  P.O

11、头拉塞米        20mg/次       QD  I.V

住院第3天

1、阿司匹林肠溶片   100mg/次   QN  P.O

2、阿托伐他汀钙片   20mg/次    QD  P.O

3、托拉塞米片       5mg/次      QD  P.O

4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg/次QD  P.O

5、盐酸曲美他嗪片   20mg/次     TID  P.O

6、螺内酯片         20mg/次。  QD  P.O

7、地高辛片         0.125mg/次   QD  P.O

8、麝香通心滴丸     70mg/次     TID   P.O

9、苯溴马隆片       50mg/次       QD  P.O

10、格列美脲分散片  2mg/次        QD  P.O

浮肿消失，肺啰音消失

住院第4天

1、阿司匹林肠溶片   100mg/次   QN  P.O

2、阿托伐他汀钙片   20mg/次    QD  P.O

3、托拉塞米片       5mg/次      QD  P.O

4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg/次QD  P.O

5、盐酸曲美他嗪片   20mg/次     TID  P.O

6、螺内酯片         20mg/次。  QD  P.O

7、地高辛片         0.125mg/次   QD  P.O

8、麝香通心滴丸     70mg/次     TID   P.O

9、苯溴马隆片       50mg/次     QD  P.O

10、格列美脲分散片  2mg/次      QD  P.O

11、盐酸伊伐布雷定片 5mg/次     BID   P.O

治疗方案说明：

减轻心脏的负荷，降低心率在指南要求的范围

出院医嘱

出院带药：

1、阿司匹林肠溶片 100mg/次 QN  P.O

2、阿托伐他汀钙片 20mg/次  QD  P.O

3、托拉塞米片     10mg/次  QD  P.O

4、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg/次QD  P.O

5、盐酸曲美他嗪片  20mg/次 TID  P.O

6、螺内酯片     20mg/次。  QD  P.O

7、地高辛片       

随访结果

随访情况： 出院后4周

病人心率80-90次左右，血压120/68mmHg，胸闷的症状得到了改善，无任何不适。 1、阿司匹林肠溶片 100mg/次 QN P.O 2、阿托伐他汀钙片 20mg/次 QD P.O 3、托拉塞米片 5mg/次 QD P.O 4、琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg/次QD P.O 5、盐酸曲美他嗪片 20mg/次 TID P.O 6、螺内酯片 20mg/次。 QD P.O 7、地高辛片 0.125mg/次 QD P.O 8、盐酸二甲双胍片 1g/次 BID P.O 9、阿卡波糖胶囊 50mg/次 TID P.O 10、格列齐特缓释片片 60mg/次 QD P.O 11、盐酸伊伐布雷定片 5mg/次 BID P.O 12、达立通颗粒。 1袋/次。 TID P.O

支持证据：

随访情况： 出院后8周

病人心率70-80次左右，血压120/70mmHg，胸闷的症状得到了改善，无任何不适。 1、阿司匹林肠溶片 100mg/次 QN P.O 2、阿托伐他汀钙片 20mg/次 QD P.O 3、托拉塞米片 5mg/次 QD P.O 4、琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg/次QD P.O 5、盐酸曲美他嗪片 20mg/次 TID P.O 6、螺内酯片 20mg/次。 QD P.O 7、地高辛片 0.125mg/次 QD P.O 8、盐酸二甲双胍肠溶胶囊 0.5mg/次 BID P.O 9、阿卡波糖胶囊 50mg/次 TID P.O 10、格列齐特缓释片片 60mg/次 QD P.O 11、盐酸伊伐布雷定片 5mg/次 BID P.O

支持证据：

随访情况： 出院后12周

病人心率70-80次左右，血压120/70mmHg，胸闷的症状得到了改善，无任何不适。 1、阿司匹林肠溶片 100mg/次 QN P.O 2、阿托伐他汀钙片 20mg/次 QD P.O 3、托拉塞米片 5mg/次 QD P.O 4、琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg/次QD P.O 5、盐酸曲美他嗪片 20mg/次 TID P.O 6、螺内酯片 20mg/次。 QD P.O 7、地高辛片 0.125mg/次 QD P.O 8、盐酸二甲双胍肠溶胶囊 0.5mg/次 BID P.O 9、阿卡波糖胶囊 50mg/次 TID P.O 10、格列齐特缓释片片 60mg/次 QD P.O 11、盐酸伊伐布雷定片 2.5mg/次 QD P.O

支持证据：

病例总结

1、该病例为典型的心衰患者，窦性心律且心率大于等于75次/分钟、NYHAII，尽早的使用上伊伐布雷定可以有助于B阻滞剂剂量的提升（从47.5mgQD到95mgQD只用了两天的时间，且患者没有出现任何不适）。尽早的降低患者的心率（从95次/分钟降到70次/分钟左右）改善心功能（患者的胸闷气促等症状得到了有效的改善）。

2、中美欧指南一直推荐应用伊伐布雷定改善心衰患者的临床症状，降低再住院的风险，且推荐级别为IIA。

3、伊伐布雷定的相关研究证明：伊伐布雷定通过降低心率显著的延长心脏舒张期，改善心肌灌注并且维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能。

4、也有研究表明，心衰的患者出院时及易损期时，65%心功能差，89%仍然有心衰的症状，80%心率控制不佳。因此，及早的加上伊伐布雷定是非常必要的治疗手段之一。

专家点评

武汉协和医院 魏宇淼 心内科副主任/教授/主任医师 

本病例作者总结为： 该病例为典型的心衰患者，窦性心律且心率大于等于75次/分钟、NYHA II，尽早的使用上伊伐布雷定可以有助于B阻滞剂剂量的提升（从47.5mgQD到95mgQD只用了两天的时间，且患者没有出现任何不适）。尽早的降低患者的心率（从95次/分钟降到70次/分钟左右）改善心功能（患者的胸闷气促等症状得到了有效的改善）。伊伐布雷定的相关研究证明：伊伐布雷定通过降低心率显著的延长心脏舒张期，改善心肌灌注并且维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能。整个病例病史资料完善，诊断思路清。