刘又宁教授

不管是2003年SARS疫情，还是2020年武汉新型冠状病毒（以下简称新冠）疫情，作为我国呼吸道感染与呼吸衰竭方面的领军学者，刘又宁教授始终站在前线，著在前沿。

在IDSC第八届学术大会上，刘又宁教授以“实践出真知——我对COVID-19的一己之见”为题，对2020年2月发表在《中华结核和呼吸杂志》的《新型冠状病毒感染受关注问题之我见》（以下简称《之我见》）一文中众多独到并且具有预见性的观点进行了深入剖析与回顾。历经两年半对疫情的持续关注与深入学习之后，刘又宁教授也形成了一些新见解与新认识。

刘又宁教授在《之我见》中首先提出“新型冠状病毒感染”的疾病命名。之所以不是“新型冠状病毒肺炎”，刘又宁教授称，是因为彼时发现许多患者并没有肺炎表现，并且出现累及肺外其他器官、系统的症状（图1）。当前流行的奥密克戎变异株感染后表现以上呼吸道感染症状为主，因此“新型冠状病毒感染”的疾病命名更为合适。

图1 一例仅表现为脚部皮疹的新型冠状病毒感染者 

刘又宁教授提出，新冠疫情中的“方舱”医院是收容单一病种的多个巨型单间组成的初级病房，即只能收治有病原学确诊的患者。所以“方舱”医院不应混入疑似病例，也需要排除流感等其他传染性疾病患者。在先后两版《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染病诊疗方案》中，也都强调了“方舱”医院的收治标准。而这样的“方舱”医院收治原则在前8版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中都没有文字反映，直到《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》中才提出，“轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群”。

建立“方舱”医院诊治传染性疾病的措施也并非创新，早在100年前西班牙大流感时期就有类似应用。当然，此“方舱”医院也与军队在战争中运用的由多个车辆牵引的，包含手术室、X线室、病房等多个可移动方舱组成的野外医疗机构是完全不同的（图2）。

图2 解放军应用的真正方舱医院的一部分

刘又宁教授在《之我见》中提出，对于重症新冠患者的治疗，应以支持疗法为主，慎重使用抗病毒药物，尽量低剂量应用及避免联合应用。仅在体外试验发现有初步抑制病毒作用的药物，绝对不能直接写入诊疗指南。

基于抗击SARS的实践经验，军队专家组讨论后在《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染病诊疗方案》先后两版中，都没有推荐利巴韦林等任何静脉用抗病毒药，并明确强调“不建议两个或以上口服抗病毒药联合应用”。刘又宁教授对COVID-19作的二周年回顾性小结中，对疫情前期抗病毒治疗作出基本否定，“我不认为将近两年半来我们临床上推荐的抗病毒策略是成功的”，“归根结底，应用的利与害哪个更大并不清楚”。当前，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》也删除所有的既往抗病毒药物，而列入Paxlovid等新型抗病毒药物。

关于新冠疫情何时消失，许多专家曾持乐观态度，认为我国对于新型冠状病毒（SARS-CoV-2）采取了空前严厉的防控措施后，SARS-CoV-2将如同SARS、MERS那样很快消失，甚至比SARS流行时间（半年左右）还要短。对于上述短期内疫情结束的观点，当时刘又宁教授认为尽管没有充分反对理由，但真实情况很难预期。SARS-CoV-2“也可能存在变异后致病力进一步减轻，但仍保持一定的传播能力，在较长时间内持续存在，但其危害性随之大大减弱”的情况。这一说法也与当前新冠疫情已经流行两年半的现状基本符合。同时刘又宁教授也认为，SARS、MERS的消失，并非是人类“消灭”了这两种病毒，而是因不明原因病毒自己选择了离去。现实逼迫我们对COVID-19的转归要有多种预测，想象力还要更丰富一些。

刘又宁教授在《之我见》中率先提出“粪口传染不大可能成为该病毒主要传播途径”。现已证明，SARS-CoV-2的呼吸道传染千倍于其他途径，而奥密克戎变异株也被证实明确具有气溶胶传播能力。此外，刘又宁教授坚持认为，“影像学绝对代替不了病原学检测”。“离开核酸检测，证据再充分也只是临床诊断”。刘又宁教授进一步强调：“只有临床诊断者绝不能收入‘方舱’医院”。

刘又宁教授谈到，《之我见》中的13个观点大部分现在仍能站住脚，并没有失去参考价值，也有部分观点不尽正确或存在争议。

新冠疫情发展至今，各国经历了数轮新冠疫情，甚至SARS-CoV-2也经历了变异株间的迭代。在新冠疫情防控逐渐常态化的时期，刘又宁教授认为，有些问题值得重新思考。

在2020年3月14日发布的《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染病诊疗方案（试行第二版）》中就已郑重指出：“到目前为止，新型冠状病毒病究竟起源于何处，是在何时、何地、经由何种动物（或其他途径）最先传给人的并没有确定。”暗指武汉疫情不能排除是输入的。2020年7月15日，刘又宁教授受北京新发地疫情来源启发，在《医师报》中指出：“当初武汉华南海鲜市场与其传播方式非常类似”，也就是不能排除国外冷链的输入。” 2020年8月26日，刘又宁教授在医学界进一步明确指出，“当初武汉华南海鲜市场的传播，与后来北京新发地、大连等地的疫情同样，是经过由与进口冷冻链有关的病毒污染传给国人的”。

由于有无症状的诊断存在相对性，无症状感染者与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》中的轻症感染者很难严格区分。随着主要累及上呼吸道的奥密克戎变异株成为全球范围内的主要流行株，无症状感染者比例迅速增加。刘又宁教授指出，有的国家将无症状感染者也纳入临床诊断与分型，此举可方便管理。

刘又宁教授认为，无症状感染者应分为三大类：一是尚处于潜伏期后来发病的患者；二是无症状但特异性抗体阳性者；三是无症状且特异性抗体阴性者（也叫健康病毒携带者）。同为无症状感染者，特异性抗体阳性患者和阴性患者在传染能力、病毒载量及核酸转阴时间等方面有何差异，也是值得进一步探讨的课题。

2020年冬天，我国并未发生预测中的COVID-19第二波大流行，刘又宁教授当时也在《中华结核和呼吸杂志》果敢发文表达相反意见，不认为随着冬季到来我国大陆会发生新冠第二波大流行。为什么我国没有发生秋冬季大流行，刘又宁教授认为原因有三：① 新冠疫情暴发时南北半球几乎同步。在新冠疫情最初暴发时，季节相反的南半球并未看到秋冬季流行加重。② 尽管病毒在低温条件下的体外生存期延长，但并未证实其传染力也增强。③ 疾病是否发生大流行取决于传染源的控制程度。在2020年秋季，我国大陆本土疫情基本平复，只要控制住输入病例就可阻止流行的发生。而对于当时大多数欧美国家，尚未结束第一轮疫情，也谈不上第二波大流行。

刘又宁教授曾提出，“接种疫苗与病毒变异是一场生死时速的对决，在这场竞赛中拥有14亿人口的中国不能输，也输不起”。而在德尔塔、奥密克戎及其他变异株的出现之后，刘又宁教授及时调整了观点，明确指出“试图单靠接种现有疫苗，在任何人口众多的国家达到全民免疫几乎已是‘天方夜谭’”。尽管全程接种疫苗对降低SARS-CoV-2感染后的重症率及死亡率有不可忽视的作用，但仍然要坚持戴口罩、物理隔离等预防措施。当前我国已完成了34亿余人次疫苗的接种，刘又宁教授认为这必将给我国疫情防控带来巨大的长远益处。此外，对于针对奥密克戎等变异株的疫苗以及多价、广谱新冠疫苗的成功研发我们应怀有积极心态。但面对无法预测的病毒变异，人类应该对自然保持敬畏之心，尊重科学。

刘又宁教授表示，IDSC聚集了我国在呼吸病、重症、微生物、药学和医院感染等多领域的专家，其成员是我国抗击新冠疫情的中坚力量。IDSC现任主任委员俞云松教授曾担任超大型的上海临港方舱医院院长达50余天，共收治1632例患者。 IDSC候任主任委员邱海波教授自2020年以来，抗疫出征21次，累计时长420天。IDSC副主任委员管向东教授也曾先后11次率队出征，近300个日夜都奔忙于抗疫一线。IDSC副主任委员胡必杰教授在上海新冠疫情期间，第一时间进入上海公共卫生中心，奋战51天，并准确估算出上海疫情总发病人数占上海总人口2%左右。IDSC委员杜斌教授，作为我们国家重症医学的领军人物和国家卫生健康委高级别专家组的成员，2020年1月18日第一时间到达武汉，后续又转战多地。IDSC委员童朝晖教授，是中央指导组专家组和国家卫生健康委医疗救治专家组的成员。2020年1月18日参加武汉保卫战，后转战哈尔滨、吉林等地，支援并指导局部疫情歼灭战，连续抗疫226天，往返行程1.5万公里。2022年4月16日，IDSC委员康焰教授完成了连续5周的吉林抗疫任务，稍事休息后他又第11次出征前往援沪，围绕新冠肺炎重症患者开展医疗救治工作。

“苟利国家生死以，岂因祸福避趋之”。刘又宁教授表达了对所有参与抗疫的同道的敬意，相信在积累了诸多抗疫经验之后，中国未来一定能够战胜新冠疫情，重享幸福与安康。

感谢解放军总医院刘又宁教授审校

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