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革兰染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，这种染色法是由一位丹麦医生汉斯·克里斯蒂安·革兰（Hans Christian Gram，1853年－1938年）于1884年所发明，最初是用来鉴别肺炎链球菌与肺炎克雷伯菌。

一项发表在《美国医学会杂志·网络开放》（JAMA Network Open）上的研究发现在呼吸机相关性肺炎（VAP）患者中，通过革兰染色选择的抗菌药物不劣于基于指南选择的抗菌药物，并且显著减少了该患者群体中广谱抗菌药物的使用。这项研究在日本十几家三级转诊医院的重症监护室（ICU）进行了为期2年（从2018年4月1日至2020年5月31日）的多中心、开放标签、非劣效、随机试验——基于革兰染色的抗菌药物选择用于治疗VAP（GRACE-VAP）。

作者在他们的论文中指出，美国传染病学会（IDSA）和美国胸科学会发布的2016年VAP临床实践指南推荐使用同时对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌有效的抗菌药物作为经验性治疗。作者推测，遵守这些指南可能导致广谱抗菌药物的过度使用，并可能与耐药微生物的加速出现有关。该研究试图回答这样一个问题：革兰染色能否被用作指导抗菌药物使用的已发布指南的补充替代方案，从而遏制广谱抗菌药物的使用，而不会影响患者安全和临床结局？

共有206例患者参加了这项研究，平均年龄为69岁。每组分配相同数量的患者。研究纳入了15岁或以上、诊断为VAP且修正的临床肺部感染评分为5分或更高的患者。研究人员报告说，基于革兰染色的治疗组中有79例（76.7%）患者对抗菌药物治疗有反应，基于指南的治疗组中有74例（71.8%）患者对抗菌药物治疗有反应（风险差，0.05；P＜0.001，表示非劣效）。

与基于指南的治疗组相比，基于革兰染色的治疗组患者抗假单胞菌药物的使用有所下降（30.1%；P＜0.001）。相比基于指南的治疗组，基于革兰染色治疗组的患者抗MRSA药物使用也有所下降（38.8%；P＜0.001）。基于革兰染色治疗组的28天累积死亡率为13.6%（n = 14），而基于指南的治疗组为17.5%（n = 18）。基于革兰染色治疗组的7名患者（6.8%）和基于指南治疗组的1名患者（1.0%）根据细菌培养结果进行了抗菌药物递增。在其他指标方面，如无ICU天数、无呼吸机天数和不良事件，研究组间未观察到显著差异。

作者的结论是，他们的研究结果支持使用革兰染色作为管理感染性疾病的策略，并遏制多重耐药病原体（MDRO）在重症监护病房中的发展。“在GRACE-VAP试验中，我们使用了历史悠久的革兰染色技术作为感染性疾病日常管理的一部分。我们相信试验结果是可以接受的，并有可能改变全世界抗菌药物选择的策略，”作者写道。具有临床微生物学专业背景的感染预防学家Benjamin D. Galvan MLS（ASCP），CIC指出，与某些机构用于快速识别MDRO以帮助定制治疗的快速聚合酶链式反应检测相比，革兰染色更容易获得，成本明显更低。

但他指出，依靠革兰染色采集来指导抗菌药物使用的一个缺陷是，它依赖于操作人员，并受到外部因素的影响，例如以前使用过的抗菌药物。Galvan是感染控制和流行病学专业人员协会国家通信委员会的成员，他说：“如果没有正确地收集、准备和读取，革兰染色不一定可靠。”他补充说，该研究中的样本并不能代表处理多药耐药率升高的机构。即使从他们自己的结果来看，他们着眼于多药耐药率较低的医院。尚不清楚在研究中是否鉴定出大量的MRSA或金黄色葡萄球菌，并且他们认识到铜绿假单胞菌的分离株数量低于预期。通过革兰染色采集的结果制定抗菌药物治疗方案可能不够全面。一般来说，仅仅根据革兰染色来制定抗菌药物治疗方案并不能着眼于全局。他指出，2016年IDSA指南呼吁对患者临床状态进行评估，包括个体患者的风险，以及当地可用的抗菌药物耐药性数据。此外，基于证据的IDSA指南已经制定，以帮助解决抗微生物药物耐药性趋势的问题，已经建议根据当地人群的耐药性水平量身定制经验性抗菌药物治疗。这项研究表明，虽然在MDRO发病率较低的医疗保健环境中，这种基于革兰染色定制的经验性抗菌药物治疗可能不劣于当前的指南推荐，但其可能不适合用于MDRO发病率已经很高的医院，如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，或VAP的严重临床病例。

摘译：张楚晗

审校：杨洋

本文转发自华山抗生素所