患者男性，71岁，血压水平142/96 mmHg；BMI为24.5 kg/m²。

患者病史：

房颤 (CHA₂DS₂-VASc评分=6分；HAS-BLED评分=3分)；

5年前发生卒中，后检测出房颤；

1年前被诊断出充血性心力衰竭；

3年前患者被诊断出冠心病和2型糖尿病；

4年前在常规健康检查中发现肾功能受损 (GFR：47 mL/min)；

患者用药：

比索洛尔、血管紧张素受体阻滞剂、SGLT2抑制剂、二甲双胍、阿托伐他汀、达比加群150mg BID

根据《2020 ESC房颤诊断和管理指南》推荐，所有房颤患者均应考虑房颤的结构化特征并遵循ABC路径的综合管理方法。对于有口服抗凝适应症的患者，如果没有绝对禁忌症，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂 (NOAC) 应作为一线治疗 (Ⅰ级推荐，A类证据)。

NOAC已经被随机对照研究证实相较于维生素K拮抗剂 (VKA) 可以改善预后，并且在全因死亡和心血管死亡风险方面相似。GLORIA-AF Ⅲ期研究的3年长期数据和GARFIELD-AF研究的2年随访数据都证实，达比加群相较于VKA显著降低大出血和全因死亡的风险。

所以给患者处方达比加群150mg BID可以为患者提供最佳的卒中预防保护。

房颤和心力衰竭之间存在相似的风险因素和共同的病理生理机制，50%以上的心力衰竭患者会发生房颤，房颤导致心力衰竭的发生风险增加3倍。房颤合并心力衰竭患者的发病率和死亡风险增加，血栓栓塞风险更高，更需要进行抗凝治疗^1，2。

《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和管理指南》建议，房颤合并心力衰竭患者如需抗凝，推荐使用NOAC，优于VKA (Ⅰ级推荐，A类证据)³。

RE-LY研究的心力衰竭亚组分析显示，与华法林相比，达比加群两种剂量预防卒中/体循环栓塞 (SE) 和大出血方面的总体获益在有或没有心力衰竭的患者中一致 (图1)⁴。

图1. RE-LY研究心力衰竭亚组结果

从GLORIA-AF的II期登记研究的2年随访中获取的心力衰竭亚组数据显示，无论是否合并心力衰竭，使用达比加群的房颤患者卒中和大出血发生率相似，为达比加群在临床实践中对心力衰竭患者的长期安全性和有效性提供了重要的数据⁵。

对于合并心力衰竭的房颤患者，达比加群仍能提供持续的疗效和安全性获益。

糖尿病患者的血糖波动、氧化应激和炎症可导致心脏结构、电生理和自主神经重塑，这些变化均可促进房颤的发生发展⁶。糖尿病患者的房颤发生率是非糖尿病患者的两倍以上，并随微血管合并症的进展而升高。不论分型，糖尿病均增加房颤患者栓塞风险⁷。

既往荟萃分析显示，与华法林相比，房颤合并糖尿病的患者应用NOAC心血管不良事件发生率更低⁸。RE-LY研究的糖尿病亚组显示，与华法林相比，无论是否合并糖尿病，达比加群两种剂量对预防心血管死亡、卒中/SE和颅内出血(ICH) 的获益一致(图2)⁹。

图2. RE-LY研究糖尿病亚组结果

患者在确诊糖尿病后不久便发现冠心病，3年前出现严重胸痛，后被诊断为非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)，并行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)。对于PCI的患者，达比加群有哪些数据呢？

房颤合并冠心病或PCI术后的患者的心梗、卒中和出血风险都很高。此类复杂的患者在临床中非常常见，需谨慎权衡患者的缺血和出血风险，选择双联或三联抗栓治疗及抗栓治疗时间。

RE-DUAL PCI研究纳入2725例行PCI术的房颤患者，随机接受两种剂量的达比加群双联抗栓治疗 (达比加群+P2Y₁₂抑制剂) 与三联抗栓治疗 (华法林+P2Y₁₂抑制剂+ASA)。结果显示，对于PCI术后的房颤患者，两种剂量的达比加群双联抗栓治疗与三联抗栓治疗相比，各种出血终点均有持续获益 (图3)¹⁰。

图3. RE-DUAL PCI研究的出血结果

《2021欧洲心律学会 (EHRA) 房颤患者NOAC应用实践指南》和《2020 ESC房颤诊断和管理指南》对于房颤合并PCI/ACS患者的推荐高度一致，NOAC双联治疗应作为大多数患者PCI术后的默认策略。为了降低血栓风险，患者在术后一周内应使用阿司匹林的三联治疗，一些高血栓风险的患者，三联治疗可延长至一个月。之后采用NOAC双联治疗至6-12个月，长期采用NOAC单药治疗 (图4)¹¹。

图4. 2021 EHRA NOAC应用实践指南推荐

本病例中，患者给予氯吡格雷12个月，使用高剂量的达比加群。之后停用氯吡格雷，继续使用150mg达比加群。

患者4年前在常规健康检查中发现肾功能受损 (GFR：47 mL/min)。房颤合并CKD的患者，是否可以继续使用达比加群？

房颤和CKD具有共同的风险因素，如高龄、男性、高血压、糖尿病、肥胖等，且通常并存。约20%的CKD患者有症状性房颤，CKD是房颤的独立危险因素，约50%的房颤患者可能存在CKD。CKD本身是一种促血栓形成和促出血性的疾病。房颤患者的肾功能会随着时间的推移而恶化，且房颤可能会加速这一过程。

RE-LY研究肾功能亚组显示，在轻至中重度肾功能不全患者中，达比加群150mg和110mg与华法林的大出血风险相似，且ICH风险显著降低 (图5)¹²。

图5. RE-LY研究肾功能亚组结果

来自GLORIA-AF II期的前瞻性真实世界数据显示，在不同肾功能类别中，达比加群的卒中和出血率均较低。GLORIA-AF数据是RE-LY研究的有力补充，并支持达比加群治疗轻至中重度肾功能不全患者的安全性和有效性¹³。

对于类似本病例的房颤伴多种合并患者的长期管理目标是什么？

高龄房颤患者的卒中、死亡和出血风险较高，需要优化管理 (图6)¹⁴。

图6. 老年房颤患者的优化管理

在房颤住院患者中，仅6.8%与房颤相关，67.5%的房颤患者因非心血管原因入院，其中包括因跌倒导致的住院^15,16。《2021 EHRA房颤患者NOAC应用实践指南》推荐依达赛珠单抗可作为达比加群治疗的患者发生大出血、危及生命的出血和需要紧急手术时的一线治疗。依达赛珠单抗可以一次性快速给予固定剂量，在数分钟内立即、完全逆转达比加群的抗凝作用，持续时间达24小时，且其他抗凝药物 (如肝素) 不受影响。

EHRA实践指南“强烈建议在心脏病学专家、止血专家、急诊医生/重症监护专家、外科医生和其他人之间以跨学科的方式制定医院内的抗凝患者应急管理政策。”

注：文中为虚拟病例

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