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作者：复旦大学附属华山医院 曹灵 包丽雯
上期问题
合并痛风的老年高血压患者应该选用哪种降压药物？
参考答案：氯沙坦及二氢吡啶类CCB（硝苯地平、氨氯地平）均可促进尿酸排泄，故可选用。
回顾上期：老年高血压及代谢异常的管理规范
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420 μmol/L。2018—2019年中国慢性病及危险因素监测数据表明，我国成人居民HUA患病率为14.0%，男性与女性患病率分别为24.5%和3.6%，患病高峰年龄段为：男性18~29岁、30~39岁及≥70岁（患病率分别为32.3%、28.4%、19.5%）；女性18~29岁、60~69岁及≥70岁（患病率分别为4.2%、4.4%、8.0%）。
高血压与HUA之间存在独立的相互关系，相互影响、相互作用，共同增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭及肾功能不全等心血管事件风险，并且血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。
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高血压与高尿酸血症之间可能的关系
1）氧化应激途径：
血尿酸升高环氧化酶COX-1和超氧阴离子水平，增加活性氧ROS积累，诱导一氧化氮合酶造成细胞毒性，促使内皮功能障碍，损伤血管舒张功能。
2）炎性反应途径：
血尿酸升高通过诱导血管平滑肌增殖，增厚血管壁，刺激炎症因子表达，影响血管内皮活性。
3）肾脏机制：
HUA通过诱导肾脏炎症、内皮功能障碍和肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）系统激活。
而长期高血压患者常有肾动脉收缩及肾血流量减少，使肾脏对尿酸重吸收增加，尿酸清除率下降，血尿酸逐渐升高。长期使用利尿剂后血容量减少，肾脏对尿酸重吸收增加，也可诱发HUA。因此，高血压和高尿酸血症之间相互影响，相互作用。
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高血压合并高尿酸血症的药物选择
对于HUA合并高血压患者，优先考虑具有促尿酸排泄作用的降压药物，尽量避免使用利尿剂。目前认为血管紧张素受体阻滞药、钙通道阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂具有改善HUA的作用。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%~29%。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙拮抗剂，推荐用于HUA合并缺血性卒中的高血压患者。
降尿酸药物分为抑制尿酸生成的药物（别嘌醇、非布司他等）及促尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等）两种。
别嘌呤醇是最经典的黄嘌呤氧化酶抑制剂，不良反应多为皮疹及肝功能不全，一般使用时建议先行HLA-B*5801基因检测。
而另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂非布司他，2013年根据美国食品与药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）不良事件报告系统的数据，指出非布司他与心血管血栓栓塞事件可能存在相关性。2017年11月15日，美国FDA发布“FDA对痛风药非布司他增加心脏相关死亡和全因死亡风险的评估”，指出非布司他未增加抗血小板试验协作组复合终点事件（包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中）的发生风险，但可以增加心脏相关死亡和全因死亡的风险。但目前心血管安全性的研究总体来说结论并不明确，需要进行更多的临床研究综合分析，尤其是对于中国人群的研究。在考虑使用非布司他进行治疗之前，需仔细询问患者是否存在相关心血管疾病病史，以及是否有非甾体消炎药、抗血小板药等合并用药情况，在充分考虑可能风险后谨慎选择使用。
苯溴马隆通过抑制尿酸在肾小管前段通过URAT1的主动重吸收发挥降尿酸作用，主要不良反应多见于肝肾功能损害。
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高血压合并高尿酸血症的生活管理
1）提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、鸡蛋，适量食用低脂、脱脂奶制品、富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品（肾功能不全者须在专科医师指导下食用）。限制动物性高嘌呤食物的摄入。
2）心肾功能正常者须多饮水，维持每日尿量2000~3000 ml。可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。
3）限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒。
4）肥胖患者建议以每月减重1.5~3.0kg的速度将体重控制在理想范围（体质量指数：18.5~23.9）。
5）鼓励适量运动。建议每周至少进行150 min中等强度的有氧运动［每次30 min，每周5次，心率在（220-年龄）×（50%~70%）范围内］。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作。
高血压与HUA之间存在独立的相互关系，相互影响、相互作用，并且血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。
HUA可通过炎性反应、氧化应激、激活RAS系统等导致血管平滑肌细胞增殖 和内皮功能障碍,促进高血压以及各种心血管疾病的发生及进展。
对血尿酸明显升高且合并多重心血管病风险因素、心血管病的患者，应积极进行生活方式干预和启动降尿酸药治疗。
互动小问题
1.高血压合并高尿酸血症的患者，痛风发作过两次以上，且合并痛风石，血尿酸控制目标是多少？
2.高血压合并高尿酸血症的患者尽量避免使用何种降压药物?
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下期预告：
高血压与血脂异常的诊疗：究竟谁对ASCVD的“贡献”更大？
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