近期

福建省泉州市儿童医院

儿科门诊出现了几例

传染性单核细胞增多症

资料图。安源 摄

前不久，在泉州市儿童医院，今年四岁的东东（化名）母亲刘女士焦急的语气中透露出无尽的担心。

起先，刘女士以为只是感冒，并未太在意，可症状持续了好几天，刘女士赶忙将孩子送到泉州市儿童医院就诊。最终诊断东东为传染性单核细胞增多症（IM）。

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，主要通过唾液传播，也可经输血传染。EBV在正常人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗体阳性。

原发性EBV感染为患者第一次感染EBV，其典型临床表现为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM），在婴幼儿，也可为无症状感染或其他不典型临床表现。原发性EBV感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，受感染者成为终身病毒携带者，其咽部可不定时排泌病毒，成为重要的传染源。EBV再激活是指机体免疫功能受到抑制和某些因素触发下，潜伏感染的EBV被激活而产生病毒复制，引起病毒血症，外周血中能检测到高拷贝的病毒核酸。EBV再激活可以引起相应的临床表现，也可为原有疾病的伴随现象。随着生活习惯的变化和卫生条件的改善，我国儿童原发性EBV感染的年龄逐渐增大，但10岁时仍有近90%的儿童血清EBV抗体阳性，研究显示我国IM的发病高峰年龄在4~6岁。但西方发达国家的资料显示，6岁以下儿童原发性EBV感染大多表现为无症状感染或仅表现为上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50%表现为IM。因此，我国与西方发达国家IM的发病高峰年龄不同。

EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与部分鼻咽癌、胃癌和淋巴瘤等肿瘤性疾病的发生有关。EBV感染也可引起许多非肿瘤性疾病，如原发感染所致的IM，慢性活动性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV）以及EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH）等。

1. 概念：IM是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征，其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加。IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可发生如上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症，需要仔细评估和随访。

2. 临床特点：我国儿童IM发病的高峰年龄在4~6岁，其临床特点如下。（1）90%~100%的病例有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）约50%患儿的扁桃体有灰白色渗出物，25%上腭有淤点。（3）80%~95%的病例有浅表淋巴结肿大。任何淋巴结均可受累，但以颈部淋巴结肿大最为常见。（4）脾脏肿大发生率为35%~50%。（5）肝脏肿大发生率45%~70%。（6）15%~25%的病例可有眼睑水肿。（7）皮疹出现率15%~20%，表现多样，可为红斑、荨麻疹、斑丘疹或丘疹等。

3. 诊断标准：IM的诊断依据包括临床表现、原发性EBV感染的实验室证据和非特异性实验室检查（表1）。临床诊断病例需满足临床表现中任意3项及非特异性实验室检查中任意1项，确诊病例需满足临床表现中任意3项及原发性EBV感染的实验室证据中任意1项。

4. 鉴别诊断：要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、嗜肝病毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）及风疹病毒引起的类传染性单核细胞增多症以及链球菌引起的咽峡炎；巨细胞病毒、弓形虫和HIV等感染者外周血中也可见异型淋巴细胞，但其比例常为3%~5%。根据病原学检查和外周血常规检测，不难鉴别。

5. 原发性EBV感染的不典型表现：在婴幼儿可为无症状感染或仅表现为上呼吸道感染。如果血清学证实为原发性EBV感染，其临床表现不符合典型IM的临床特征，而以某一脏器受累为主，如肝炎、间质性肺炎和脑炎等，若除外其他病原所致，则可诊断为相应脏器炎症，如肝炎、间质性肺炎或脑炎。（1）EBV相关性肝炎，由于EBV本身不感染肝细胞和胆管上皮细胞，EBV相关的肝损伤往往是EBV感染后淋巴细胞浸润导致的免疫损伤，因此，EBV肝炎诊断要慎重，注意鉴别其他原因引起的肝炎，如病毒性肝炎、巨细胞病毒肝炎、肝豆状核变性以及自身免疫性肝炎等。（2）EBV间质性肺炎，临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA检测阳性或EBV编码的小RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA，EBER）原位杂交检测阳性，并除外其他感染，可以确诊为EBV感染间质性肺炎；若没有肺泡灌洗液中EBV检测结果，诊断要谨慎。（3）EBV脑膜炎或脑炎，临床表现符合中枢神经系统感染、EBV血清学检测提示原发性EBV感染，且除外其他原因所致脑炎，或脑脊液EBV-DNA检测阳性，可以确诊为EBV脑膜炎或脑炎。脑脊液EBV特异性抗体检查的结果分析要慎重，一方面该试剂是否适合进行脑脊液检测，另一方面，脑炎患儿由于蛋白增加可能有假阳性。

6.治疗原则：IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主。（1）一般治疗包括急性期应注意休息，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。（2）不推荐常规抗病毒治疗。阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生相应抗病毒作用。抗病毒治疗可降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。因此，国外对IM并不常规抗病毒治疗。国内也有单中心研究显示，抗病毒治疗不能获得临床效果。病情重、进展快或有并发症者可进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用，并发脑炎者可适当延长至2~3周。（3）抗菌药物的使用方面如合并细菌感染，可使用敏感抗菌药物，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。（4）糖皮质激素的应用方面，如发生上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患儿，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，泼尼松1 mg/（kg·d）（每日最大剂量不超过60 mg）或等效激素。（5）防治脾破裂，应避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。① 限制或避免运动，由于IM后脾脏的病理改变恢复很慢，因此，患儿尤其青少年应在症状改善2~3个月才能剧烈运动；② 进行腹部体格检查时动作要轻柔；③ 注意处理便秘；④ 应尽量少用阿司匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。

本文综合自中国新闻网、《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识》