病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 62

入院时间： 2015-12-11

入院天数： 9

主诉：

间断胸闷憋气10余年，加重1周

现病史：

患者于12年前因“胸闷、气短1年余“入我院，心脏超声提示全心扩大，以左心为主，左室舒张末径60mm，LVEF41%，二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流。行冠脉造影检查，未见明显狭窄。给予强心、利尿、控制血压、心率等治疗后好转出院。出院后坚持服用“雷米普利、倍他乐克、螺内酯”，间断服用利尿剂，胸闷、气短症状仍间断发作。入院前9年再次入我院治疗，行核素心血池检查，显示左心室明显扩大，LVEF20%，置入ICD，术后恢复良好。之后反复因胸闷、气短入院治疗，予以强心、利尿、扩血管等药物治疗后症状好转出院。本次患者入院前1周劳累后胸闷、气短加重，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，伴夜间阵发性呼吸困难，伴乏力、腹胀。无头晕、黑朦，无胸痛。患者自行服用“托拉塞米20mg bid，氢氯噻嗪25mg qd”，症状无缓解，休息时即有发作。发病来患者精神差，小便减少，体重增加2kg。

既往史：

十二指肠溃疡病史10余年，已治愈。

入院检查

体格检查：

T:36.4； P: 90次/分；R:20次/分；BP：80/56mmHg， SpO2 90%。高枕卧位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺下野呼吸音减弱，可闻及湿罗音。心界向两侧扩大。心率90次/分，心律齐，S1减弱，二尖瓣听诊区可闻及吹风样3/6级收缩期杂音，不传导。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。双下肢水肿。

心电图：

2015-12-12.心脏起搏器植入术后，心影增大，双侧胸腔积液，心功能不全

胸片：

2015-12-12.心脏起搏器植入术后，心影增大，双侧胸腔积液，心功能不全

超声心动图：

2015-12-11

实验室检查：

实验室检查图片： 

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

扩张型心脏病—心脏扩大，二尖瓣关闭不全，肺动脉高压（中-重度）， 心律失常— 室性早搏， I度房室传导阻滞，心功能IV级（NYHA）。ICD置入术后。

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

静脉药物：托拉塞米 40mg iv，呋塞米 40mg iv，左西孟旦 6ug/kg速率负荷，0.05-0.1ug/kg/min维持；硝酸异山梨酯，根据血压调整剂量

口服药物：雷米普利1.25mg qd，螺内酯 20mg qd，倍他乐克 6.25mg bid（院外12.5mg bid）

其他：依诺肝素 4000iu iH Qd，马来酸曲美布汀片

血压80/60mmHg，心率80次 /分左右

住院第2天

静脉药物：托拉塞米 40mg iv，呋塞米 40mg iv，米力农 50ug/kg负荷，1mg/ml维持，硝酸异山梨酯，根据血压调整剂量

口服药物：雷米普利1.25mg qd，螺内酯 20mg qd，倍他乐克 6.25mg bid（院外12.5mg bid）

其他：依诺肝素 4000iu iH Qd，马来酸曲美布汀片

血压80/60mmHg，心率80次 /分左右

住院第3天

静脉药物：托拉塞米 40mg iv，呋塞米 40mg iv，米力农0.5ug/kg/min维持，硝酸异山梨酯，根据血压调整剂量

口服药物：雷米普利1.25mg qd，螺内酯 20mg qd，倍他乐克 6.25mg bid（院外12.5mg bid）

其他：依诺肝素 4000iu iH Qd，马来酸曲美布汀片

患者下午诉头晕，血压60/40mmHg，心率90次/分左右。停用雷米普利、倍他乐克、硝酸异山梨酯

住院第4天

静脉药物：托拉塞米40mg iv，米力农0.5ug/kg/min维持

口服药物：卡托普利6.25mg qd，螺内酯 20mg qd，伊伐布雷定 2.5mg bid

血压80/60mmHg，心率80次 /分左右

住院第5天

静脉药物：托拉塞米20mg iv，米力农0.375ug/kg/min维持

口服药物：卡托普利6.25mg qd，螺内酯 20mg qd，伊伐布雷定 2.5mg bid

血压80/60mmHg，心率80次 /分左右

住院第6天

静脉药物：全部停用

口服药物：托拉塞米20mg，卡托普利6.25mg qd，螺内酯 20mg qd，阿替洛尔3.125mg bid，伊伐布雷定 2.5mg bid

血压80/60mmHg，心率70次 /分左右

住院第7天

口服药物：托拉塞米20mg，卡托普利6.25mg qd，螺内酯 20mg qd，阿替洛尔3.125mg bid，伊伐布雷定 2.5mg bid

血压80/60mmHg，心率65次 /分左右

住院第8天

口服药物：托拉塞米20mg，卡托普利6.25mg qd，螺内酯 20mg qd，阿替洛尔3.125mg bid，伊伐布雷定5mg bid

血压80/60mmHg，心率65次 /分左右

住院第9天

口服药物：托拉塞米20mg，卡托普利6.25mg qd，螺内酯 20mg qd，阿替洛尔3.125mg bid，伊伐布雷定 2.5mg bid

血压80/60mmHg，心率65次 /分左右

患者出院

治疗方案说明：

患者在传统金三角治疗过程中出现低血压，停用β阻滞剂，改用伊伐布雷定，心率较前下降，但血压恢复至基础水平。之后应用对血压影响相对较小的阿替洛尔，心率控制理想，无低血压。

患者心衰表现缓解，心率控制理想，无低血压

出院医嘱

出院带药：

阿替洛尔 3.125mg Bid

卡托普利 6.25mg Bid

螺内酯 20mg Qd

伊伐布雷定 5mg Bid

托拉塞米 20mg Qd

氯化钾缓释片 0.5mg Bid

随访结果

随访情况： 出院后4周

患者可耐受轻度体力活动，生活可自理，可平卧位休息。无头晕、心悸，自测血压70-85/50-60mmHg左右，心率65次/分左右

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者无心衰症状发作。自测血压80/50-60mmHg左右，心率65次/分左右

支持证据：

随访情况： 出院后40周

患者偶有气短，门诊随诊，增加利尿剂剂量可缓解。血压80/60mmHg，心率60次/分左右

支持证据：

病例总结

心率增快是心衰患者预后独立危险因素，但临床实际工作中多数患者不能达到β受体阻滞剂的目标剂量。其原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、副作用等。该患者即在应用传统金三角过程中出现低血压。改为伊伐布雷定+ACEI后心率得到良好控制，未再出现低血压。待心功能进一步改善后联合应用β阻滞剂患者耐受性良好。2012年CHARM研究显示，静息心率水平和心衰预后显著相关，60次/分为最佳心率。早期联合伊伐布雷定，β阻滞剂更容易达到靶剂量。更有研究表明在标准治疗基础上联合伊伐布雷定可以改善心衰患者预后。