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成果名称：严重程度评估指导儿童Kasai门肠造口术后胆管炎的经验性抗生素治疗：中国多中心前瞻性随机对照试验
发表期刊：《国际外科学杂志》[Int J Surg，IF（2022）：13.5]
通讯作者：冯杰雄
第一作者：王培，张洪毅
主要作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院
胆管炎是胆道闭锁术后最常见的并发症，胆管炎反复发作与预后不良相关，而抗生素的选择尚不统一。该项目通过多中心研究，对不同严重程度胆管炎施行分级抗生素治疗，为胆道闭锁术后胆管炎抗生素治疗提供了循证医学证据。
胆道闭锁是新生儿肝内外胆道进行性阻塞性疾病，可导致婴儿胆汁淤积性黄疸和肝硬化，Kasai手术是胆道闭锁一线治疗方法。胆管炎是术后最常见的并发症，发生率为40%~93%，且多在术后1年内发生。反复发作胆管炎是影响患儿预后的重要危险因素，如胆管炎不能得到有效治疗，将导致肝硬化、门静脉高压症，最终引起肝衰竭，需行肝移植治疗。
因胆管炎细菌培养阳性率低且培养时间长，目前对于胆管炎的抗生素选择更多依赖于经验用药。头孢哌酮是临床上治疗Kasai后胆管炎的经验首选用药，由于长期使用和细菌耐药，头孢哌酮的疗效逐年下降。在重症患者中，美罗培南也可作为一种有效的治疗方案。静脉注射免疫球蛋白也可作为难治性胆管炎的有效辅助治疗。然而目前对于胆管炎发作的严重程度及相关治疗多为经验性用药，尚无统一指南。
这是一项多中心、前瞻性、非盲随机对照研究。本研究共由14家医院参加，旨在评估不同严重程度胆管炎经验性使用抗生素的可行性和有效性。在本研究中，我们根据成人胆管炎严重程度分级的共识，提出了胆道闭锁术后胆管炎的严重程度评价标准，在入院时分为轻度、中度和重度三个级别。根据严重程度评估结果，在头孢哌酮、美罗培南或美罗培南+免疫球蛋白中选择经验性抗生素方案。分析临床结果，确定不同严重程度胆管炎分级抗生素治疗的可行性和有效性。
经仔细评估，211例符合条件的患者中67例为轻度胆管炎，90例为中度，54例为重度。轻度胆管炎患者随机分为2组，分别接受头孢哌酮或美罗培南治疗。头孢哌酮组患者的发热持续时间为30.00(IQR, 24.00~36.00) h，与美罗培南组28.00(IQR, 24.00~40.00) h差异无统计学意义（p=0.733)，证实两种抗生素治疗效果无差异，对于轻度胆管炎患者头孢哌酮仍可作为一线抗生素使用。重症胆管炎患者随机分为美罗培南组或美罗培南+免疫球蛋白组。结果提示，美罗培南+免疫球蛋白治疗组患者的发热持续时间明显短于美罗培南单独治疗组[(52.00(IQR, 43.00~66.00) h vs 68.00(IQR, 60.00~86.00) h, p=0.001)]。结果表明，在重症胆管炎治疗中，美罗培南合并免疫球蛋白可迅速提高患儿抗感染能力，降低发热持续时间。
胆道闭锁以肝内外胆管闭锁和梗阻性黄疸为特点，主要发生于新生儿，发病率约1/5 000~1/18 000，Kasai手术是胆道闭锁首选治疗方法。胆管炎是胆道闭锁术后最常见并发症，发生率约60%~90%，术后胆管炎发生越早，胆管病变程度越重；胆管炎每发作一次，肝脏纤维化程度随之加重。
胆管炎的反复发作及进行性肝纤维化更是影响Kasai术后患儿长期生存的瓶颈。胆道闭锁术后胆管炎的病因尚未明确，多数学者认为Kasai术后胆汁引流欠通畅使胆汁排出量不足、肠道细菌迁移和上行感染是胆管炎发病的主要原因。胆管炎患儿在接受抗生素治疗前应做血培养，但临床上血培养阳性率很低，仅在20%~40%左右。随着抗生素耐药问题的不断严峻，以及术后胆管炎反复发作导致病原菌分布的改变，如何选用合适的抗生素成为治疗 Kasai术后胆管炎的关键。
本研究是一项全国多中心、前瞻性、非盲随机对照研究。通过全国14家单位筛选出211例胆管炎患儿，在入院时根据胆管炎严重程度评估分为轻度、中度和重度胆管炎。轻度胆管炎分为头孢哌酮治疗组和美罗培南治疗组，重度胆管炎分为美罗培南治疗组和美罗培南+免疫球蛋白治疗组，中度胆管炎统一使用美罗培南，用以比较不同程度胆管炎用不同抗生素治疗方案的有效性及安全性。
研究显示，在评估美罗培南治疗不同严重程度胆管炎的效果中，发热持续时间随胆管炎的严重程度而增加，提示应根据胆管炎的严重程度，优化经验性抗生素的使用。轻度胆管炎中头孢哌酮治疗组和美罗培南治疗组在发热持续时间，住院时间上无统计学差异，重度胆管炎中美罗培南+免疫球蛋白治疗组在发热持续时间和住院时间上均明显优于美罗培南治疗组，但是在随访中发现，这种优势只持续到治疗后1个月。
这项前瞻性多中心研究表明对于不同严重程度胆管炎应给予不同的抗感染治疗方案，可以改善胆管炎的整体治疗效果，规范了胆道闭锁术后胆管炎的抗生素治疗。
冯杰雄
教授，主任医师，博士研究生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科主任、外科学系副主任。
《中华小儿外科杂志》第九届编辑委员会总编辑、中华医学会小儿外科学分会副主任委员、中国医师协会小儿外科医师分会副会长、国际肝胆胰协会中国区儿童肝胆胰分会主席、中华医学会小儿外科学分会第六届及第七届青年委员会副主任委员、湖北省医学会小儿外科学分会第五届委员会主任委员、中华医学会小儿外科学分会第七届委员会新生儿外科学组副组长。
Journal of Surgical Research Updates主编，Pediatric Surgery International、 World Journal of Pediatrics、 Pediatric Health、 Medicine and Therapeutics、《中国实用医刊》《临床医学进展》《中华妇幼临床医学杂志》（电子版）、《临床外科杂志》和《中华实用儿科临床杂志》编委。
从1995年开始从事小儿外科临床基础研究，在漏斗胸、胆道闭锁、新生儿坏死性肠炎、先天性巨结肠及同源病的发病机制、诊断及治疗等诸多方面有深入的研究。
获国家重点研发计划、国家自然科学基金及省部级基金项目10余项，发表论文250篇，其中SCI收录论文65篇，最高影响因子24，单篇最高引用64次。主编《小儿外科学》（第2版及第3版研究生规划教材）、《小儿腹部外科学》《先天性巨结肠及其同源病》《小儿外科疾病诊疗指南》等。
研究成果获湖北省科学技术进步奖二等奖、中华医学科技奖三等奖、宋庆龄儿科医学奖等多项学术奖励。担任住院医师规范化培训教材《小儿外科学》和本科教材《小儿外科学》的副主编。
王培
医学博士，主治医师，毕业于华中科技大学同济医学院。
自2017年起在华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科从事临床工作。
主要研究方向为胆道闭锁和巨结肠的临床研究，参与多项课题，以第一作者或共同作者发表于Int J Surg, Pediatr Surg Int, J Pediatr Surg等多项期刊。
张洪毅
副教授，副主任医师。外科学博士，2007年至2011年在美国俄亥俄州立大学NATIONWIDE儿童医院从事小儿外科博士后研究工作。
自2011年，在华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科从事临床工作。
主持国家自然科学基金2项。以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文十余篇。
本团队是冯杰雄教授领导的小儿外科学研究团队，由多名从事小儿疾病临床研究的杰出医生和科研人员组成，团队成员包括临床医学、统计学和病理学等多学科专家。研究方向主要聚焦胆道闭锁、新生儿坏死性肠炎、先天性巨结肠及同源病的发病机制、早期诊断以及临床治疗策略。研究成果发表在Hepatology、J Clin Invest、Clin Nutr、World J Pediatr、Int J Surg等国际顶级期刊，研究成果获湖北省科学技术进步奖二等奖、中华医学科技奖三等奖、宋庆龄儿科医学奖等多项学术奖励。获国家重点研发计划、国家自然科学基金及省部级基金项目数十项，为我国小儿先天性疾病防治事业和临床医学的发展做出了重要贡献。
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