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饶慧瑛:现阶段消除丙肝的难点与热点问题

2022-01-07作者:论坛报小塔资讯
丙型肝炎原创

2021年12月16日,由中联肝健康促进中心、世界卫生组织、《中国医学论坛报》等共同主办的中联肝健康促进论坛以网络在线形式召开。会上,北京大学人民医院饶慧瑛教授对现阶段消除丙肝的难点和热点问题进行了详细阐述。


讲者介绍

饶慧瑛教授

北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 


我国丙肝消除取得的成就


饶慧瑛教授指出,过去10年,我国在消除丙型肝炎的策略、检测、治疗等方面都取得了很大成就。

在策略方面,魏来教授于2014年牵头制定了我国《丙型病毒性肝炎筛查及管理》规范;2016年,世界卫生组织(WHO)发布《全球卫生部门病毒性肝炎的战略(2016-2021)》,我国又先后制定了《中国病毒性肝炎防治规划(2017-2020)》、《丙型肝炎诊断(WS 213—2018)》、《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》、《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021-2030年)》等,做了大量工作。


在检测方面,从干扰素联合利巴韦林的PR方案到直接抗病毒药物(DAA)时代早期,再到泛基因型DAA时代到来,基因检测已不再是治疗前的必需选择。


在治疗方面,2019年以来,随着治疗丙型肝炎DAA药物纳入医保,药品价格大幅度下降,药物的可及性、可获得性不断提升。

 

我国丙肝消除面临的主要问题及对策


慧瑛教授介绍,我国消除丙肝工作虽然取得了很大成就,但仍存在较大差距。WHO提出,2030年要达到消除病毒性肝炎公共卫生危害目标,其主要目标是诊断率达90%,治疗率达80%,新发感染率减少90%,相关死亡率降低65%。虽然我国在血液安全、注射安全方面已经达到或接近WHO的目标,但在诊断率、治疗率等方面仍存在较大差距。

 

一是筛查力度不足。中国疾病预防控制中心(CDC)报告显示,2012—2020年,我国每年报告的丙型肝炎病例数基本保持稳定,维持在每年20万~22万例,然而实际上我国丙肝患者基数远高于目前报告的病例数,存在筛查覆盖率低、力度不足的问题。


二是漏诊率和漏治率高。2016—2018年,中国76家医院HCV诊疗数据显示,入院患者抗体检测率约48.4%,其中进行RNA检测的患者仅占34.9%,漏诊率达65.1%,仅12.2%的HCV RNA阳性患者接受抗病毒治疗,漏治率达87.8%。在真实世界中,丙肝患者诊疗衔接率低,筛查、诊断、治疗的衔接存在缺口。


饶慧瑛教授指出,目前丙肝消除工作的重点是加大检测力度,提高诊断率,包括:① 实施医疗机构“应检尽检”策略;② 实施重点人群“应检尽检”策略;③ 实施大众人群“愿检尽检”策略;④ 实施抗体阳性者“核酸检测全覆盖”策略,同时加强转接和规范治疗,提高治疗覆盖率和治愈率。


2014年,我国制定的丙型肝炎行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》,明确推荐了筛查人群(表1)。我国《丙型肝炎防治指南(2019年版)》也将筛查列为第一条推荐意见。

                                             
表1 《丙型病毒性肝炎筛查及管理》推荐的筛查人群

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2021年8月,国家卫生健康委等九部门联合发布的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021—2030年)》明确提出行动目标,即到2030年,全国大众人群丙肝防治知识知晓率较2020年提高20%,新报告抗体阳性者的核酸检测率达95%以上,符合治疗条件的慢性丙肝患者的抗病毒治疗率达80%以上,抗体阳性的核酸检测率达95%以上,符合治疗条件的治疗率达80%以上,专业人员接受丙肝相关内容培训比例达100%。为了实现以上目标,需要加强对丙肝患者的筛查力度。


要加强院内筛查。按照《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》,对住院患者,尤其40岁以上住院患者均应检测抗-HCV;对门诊患者,包括HCV感染高危人群、准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群、肝脏生化指标检测不明原因异常者、持续存在HCV感染高危风险人群均应进行抗-HCV检测;对自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群、疑似急性HCV感染的窗口期或免疫抑制状态的人群建议进行HCV RNA检测。


要重视院外筛查。WHO于2017年发布的《全球慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎检测指南》建议,① 加强对高危人群的筛查,主要针对有HCV暴露史或高危行为史的人群及怀疑有慢性病毒性肝炎人群;② 推荐对抗-HCV血清学阳性率≥2%或≥5%的人群中的所有成年人进行HCV检测(根据国情和流行病学情况选择适合的阈值);③ 在总体感染率较低的人群中,对具有较高HCV感染风险的年龄段人群进行筛查。


2021年7月, WHO 发布《丙型肝炎病毒自我检测指南建议》,提出HCV自我检测(HCVST)结果需要专业人员进行确认,以判断是否需要接受治疗。

我国丙肝消除需扩大筛查范围


饶慧瑛教授借鉴国外研究成果,从成本效益的角度,论证了扩大人群筛查范围的必要性和可行性。她认为,DAA治疗时代支持对更广泛人群筛查HCV。日本学者开展一项成本效益研究,评估本国40~89岁普通人群筛查HCV筛查方式,比较不筛查、筛查+DAA治疗和筛查+含INF治疗的成本效益,结果显示,对40岁以上普通人群进行筛查+DAA治疗更具成本效益。美国一项研究也显示,只要人群抗-HCV阳性率>0.07%,对所有成年人筛查HCV并进行抗病毒治疗极具成本效益。从以上两个国家的数据可以看出,在经济可及的情况下,对更广泛的人群进行筛查是具有成本效益的。

 

因此,针对HCV的筛查策略,饶慧瑛教授指出,在高流行率人群(包括高危人群、静脉吸毒者和高位年龄段)和高流行率地区进行HCV筛查极具成本效益;在DAA治疗时代,越来越多证据也支持扩大筛查人群,例如孕妇、40岁以上人群等;如果条件具备(发病率高、DAA价格低、经济发达、基础设施健全等),全民筛查也具有成本效益;就长远看,早期、全面的筛查成本效益往往较高,早筛查、早治疗具有长期经济效益。

 

《欧洲肝病学会(EASL)推荐意见:丙型肝炎治疗(2020年)》建议,HCV感染的筛查应采用酶联免疫法(EIA)检测血清或血浆抗-HCV抗体;全血干血斑样本可替代静脉血浆或血清样本检测抗-HCV抗体,样本需送至可以检测EIA的实验室;以血清、血浆、指尖全血或唾液为基质的快速诊断检测可以替代传统的EIA作为即时医疗检测方法,从而简化抗-HCV抗体的筛查,提高医疗的可及性;抗-HCV抗体阳性患者进行 HCV RNA和HCV核心抗原确认检测时应采用简易流程;如果低成本的HCV RNA即时检测(检测下限≤1000 IU/ml)或HCV核心抗原检测可及,且在HCV低发病率人群中比抗-HCV抗体筛查更经济,则可使用这些检测代替抗-HCV抗体筛查HCV感染者。除了传统手段,还有唾液检测丙型肝炎病毒IgG抗体、HCV核心抗体检测、Xpert床旁分子技术利用静脉血/指尖血检测HCV、血浆分离卡采集和检测样本等筛查方式。

总结


过去10年,中国丙型肝炎防治工作已经取得显著成效,未来10年,我国将以实现消除丙型肝炎公共卫生危害为目标开展工作。饶慧瑛教授指出,当前即为推广丙肝治疗的最佳时机。从疾病层面看,丙肝是可以治愈的疾病;从治疗层面看,DAA方案使用简便,疗程短,安全性好;从药物层面看,DAA药物医保降幅达90%以上,可及性增加;从认知层面看,国家重视丙肝的防治工作,公众对丙肝危害的认知亦有所提高。因此,目前的工作重点应该是开展更多丙肝筛查、诊断、治疗工作,通过筛查高危人群、将丙肝筛查纳入体检等方式,以及在一些地区实施全员筛查或者对40岁以上人群筛查,发现更多HCV感染者,并不断探索丙肝筛查—确诊—治疗转介的临床路径,提高筛查—治疗的衔接率。

中国医学论坛报  佟艳华 整理,饶慧瑛教授审阅

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