讲者介绍

饶慧瑛教授

北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 

饶慧瑛教授指出，过去10年，我国在消除丙型肝炎的策略、检测、治疗等方面都取得了很大成就。

在策略方面，魏来教授于2014年牵头制定了我国《丙型病毒性肝炎筛查及管理》规范；2016年，世界卫生组织（WHO）发布《全球卫生部门病毒性肝炎的战略（2016-2021）》，我国又先后制定了《中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020）》、《丙型肝炎诊断（WS 213—2018）》、《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》、《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》等，做了大量工作。

在检测方面，从干扰素联合利巴韦林的PR方案到直接抗病毒药物（DAA）时代早期，再到泛基因型DAA时代到来，基因检测已不再是治疗前的必需选择。

在治疗方面，2019年以来，随着治疗丙型肝炎DAA药物纳入医保，药品价格大幅度下降，药物的可及性、可获得性不断提升。

饶慧瑛教授介绍，我国消除丙肝工作虽然取得了很大成就，但仍存在较大差距。WHO提出，2030年要达到消除病毒性肝炎公共卫生危害目标，其主要目标是诊断率达90%，治疗率达80%，新发感染率减少90%，相关死亡率降低65%。虽然我国在血液安全、注射安全方面已经达到或接近WHO的目标，但在诊断率、治疗率等方面仍存在较大差距。

一是筛查力度不足。中国疾病预防控制中心（CDC）报告显示，2012—2020年，我国每年报告的丙型肝炎病例数基本保持稳定，维持在每年20万~22万例，然而实际上我国丙肝患者基数远高于目前报告的病例数，存在筛查覆盖率低、力度不足的问题。

二是漏诊率和漏治率高。2016—2018年，中国76家医院HCV诊疗数据显示，入院患者抗体检测率约48.4%，其中进行RNA检测的患者仅占34.9%，漏诊率达65.1%，仅12.2%的HCV RNA阳性患者接受抗病毒治疗，漏治率达87.8%。在真实世界中，丙肝患者诊疗衔接率低，筛查、诊断、治疗的衔接存在缺口。

饶慧瑛教授指出，目前丙肝消除工作的重点是加大检测力度，提高诊断率，包括：① 实施医疗机构“应检尽检”策略；② 实施重点人群“应检尽检”策略；③ 实施大众人群“愿检尽检”策略；④ 实施抗体阳性者“核酸检测全覆盖”策略，同时加强转接和规范治疗，提高治疗覆盖率和治愈率。

2014年，我国制定的丙型肝炎行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》，明确推荐了筛查人群（表1）。我国《丙型肝炎防治指南（2019年版）》也将筛查列为第一条推荐意见。

                                             
表1 《丙型病毒性肝炎筛查及管理》推荐的筛查人群

2021年8月，国家卫生健康委等九部门联合发布的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021—2030年）》明确提出行动目标，即到2030年，全国大众人群丙肝防治知识知晓率较2020年提高20%，新报告抗体阳性者的核酸检测率达95%以上，符合治疗条件的慢性丙肝患者的抗病毒治疗率达80%以上，抗体阳性的核酸检测率达95%以上，符合治疗条件的治疗率达80%以上，专业人员接受丙肝相关内容培训比例达100%。为了实现以上目标，需要加强对丙肝患者的筛查力度。

要加强院内筛查。按照《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》，对住院患者，尤其40岁以上住院患者均应检测抗-HCV；对门诊患者，包括HCV感染高危人群、准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群、肝脏生化指标检测不明原因异常者、持续存在HCV感染高危风险人群均应进行抗-HCV检测；对自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群、疑似急性HCV感染的窗口期或免疫抑制状态的人群建议进行HCV RNA检测。

要重视院外筛查。WHO于2017年发布的《全球慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎检测指南》建议，① 加强对高危人群的筛查，主要针对有HCV暴露史或高危行为史的人群及怀疑有慢性病毒性肝炎人群；② 推荐对抗-HCV血清学阳性率≥2%或≥5%的人群中的所有成年人进行HCV检测（根据国情和流行病学情况选择适合的阈值）；③ 在总体感染率较低的人群中，对具有较高HCV感染风险的年龄段人群进行筛查。

2021年7月， WHO 发布《丙型肝炎病毒自我检测指南建议》，提出HCV自我检测（HCVST）结果需要专业人员进行确认，以判断是否需要接受治疗。

饶慧瑛教授借鉴国外研究成果，从成本效益的角度，论证了扩大人群筛查范围的必要性和可行性。她认为，DAA治疗时代支持对更广泛人群筛查HCV。日本学者开展一项成本效益研究，评估本国40~89岁普通人群筛查HCV筛查方式，比较不筛查、筛查+DAA治疗和筛查+含INF治疗的成本效益，结果显示，对40岁以上普通人群进行筛查+DAA治疗更具成本效益。美国一项研究也显示，只要人群抗-HCV阳性率＞0.07%，对所有成年人筛查HCV并进行抗病毒治疗极具成本效益。从以上两个国家的数据可以看出，在经济可及的情况下，对更广泛的人群进行筛查是具有成本效益的。

因此，针对HCV的筛查策略，饶慧瑛教授指出，在高流行率人群（包括高危人群、静脉吸毒者和高位年龄段）和高流行率地区进行HCV筛查极具成本效益；在DAA治疗时代，越来越多证据也支持扩大筛查人群，例如孕妇、40岁以上人群等；如果条件具备(发病率高、DAA价格低、经济发达、基础设施健全等)，全民筛查也具有成本效益；就长远看，早期、全面的筛查成本效益往往较高，早筛查、早治疗具有长期经济效益。

《欧洲肝病学会（EASL）推荐意见：丙型肝炎治疗（2020年）》建议，HCV感染的筛查应采用酶联免疫法（EIA）检测血清或血浆抗-HCV抗体；全血干血斑样本可替代静脉血浆或血清样本检测抗-HCV抗体，样本需送至可以检测EIA的实验室；以血清、血浆、指尖全血或唾液为基质的快速诊断检测可以替代传统的EIA作为即时医疗检测方法，从而简化抗-HCV抗体的筛查，提高医疗的可及性；抗-HCV抗体阳性患者进行 HCV RNA和HCV核心抗原确认检测时应采用简易流程；如果低成本的HCV RNA即时检测（检测下限≤1000 IU/ml）或HCV核心抗原检测可及，且在HCV低发病率人群中比抗-HCV抗体筛查更经济，则可使用这些检测代替抗-HCV抗体筛查HCV感染者。除了传统手段，还有唾液检测丙型肝炎病毒IgG抗体、HCV核心抗体检测、Xpert床旁分子技术利用静脉血/指尖血检测HCV、血浆分离卡采集和检测样本等筛查方式。

过去10年，中国丙型肝炎防治工作已经取得显著成效，未来10年，我国将以实现消除丙型肝炎公共卫生危害为目标开展工作。饶慧瑛教授指出，当前即为推广丙肝治疗的最佳时机。从疾病层面看，丙肝是可以治愈的疾病；从治疗层面看，DAA方案使用简便，疗程短，安全性好；从药物层面看，DAA药物医保降幅达90％以上，可及性增加；从认知层面看，国家重视丙肝的防治工作，公众对丙肝危害的认知亦有所提高。因此，目前的工作重点应该是开展更多丙肝筛查、诊断、治疗工作，通过筛查高危人群、将丙肝筛查纳入体检等方式，以及在一些地区实施全员筛查或者对40岁以上人群筛查，发现更多HCV感染者，并不断探索丙肝筛查—确诊—治疗转介的临床路径，提高筛查—治疗的衔接率。

中国医学论坛报  佟艳华 整理，饶慧瑛教授审阅