作者：北京协和医院消化科   陆星华

不明原因消化道出血（OGIB）是指经过食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查（如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查），无明确病因的持续或反复胃肠道出血。根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血（大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状）。

传统的定义根据消化道出血位于屈氏（Treitz）韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血。

2000年，胶囊内镜（CE）和2003年双气囊小肠镜（DBE）相继问世，将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为3类（上、中、下消化道出血）。

乏特氏（Vater）壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血；从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查；结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价。

小肠出血病因

年龄＞40岁患者，不明原因消化道出血的最常见原因是血管扩张，占所有原因80%左右；其次为非类固醇类抗炎药（NSAID），如阿司匹林服用4个月内上消化道出血发生率为45%，总发生率为1.5%/年，尤其有消化性溃疡病史者。

年龄＜40岁患者，应更积极地筛查出血病因，出血很可能来自小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室、迪厄拉富瓦病（Dieulafoy病变）、家族息肉病综合征、克罗恩病等。

梁（Leung）等报告了60例原因不明的急性显性出血患者，研究者随机将其分为胶囊内镜（CE）组或血管造影组。胶囊内镜组的诊断率明显高于血管造影组（53.3%比20%，P=0.016）。随诊5年，包括输血、出血、住院、死亡，胶囊内镜与血管造影两种方法比较，没有显著差异。

OGIB诊断手段

图1 不明原因消化道出血诊断流程图（2012年，后附共识原文）

图2 疑似克罗恩病（CD）诊断流程图

• 全消化道钡餐造影

全消化道钡餐检查特点是，对低平、小的炎症性病变并不敏感。在一项纳入215例患者的临床研究中，全消化道钡餐在OGIB中的病变检出率仅为5.6%。

• 小肠气钡双重造影

科曼（Korman）等回顾性研究显示，小肠气钡双重造影技术对OGIB的病变检出率为46.8%。

• ^99mTc-红细胞（RBC）显像扫描

张琦等报告消化道出血各种检查方法灵敏度，^99mTc-RBC显像为73.5%（72/98），在72例显像阳性的患者中，显像发现出血部位与临床病变部位相符合者63例，^99mTc-RBC定位准确率为87.5%（63/72）（表）。

在98例患者中，^99mTc-RBC显像诊断在大量出血患者检出率为87.5%（14/16），慢性间歇性、少量出血者，阳性率为70.1%（58/82）。53%（52/98）的患者在^99mTc-RBC显像前已使用止血药。应用止血药后进行^99mTc-RBC显像阳性率仅为53.8%（28/52），而未用止血药者阳性检出率高达95.6%（44/46）。

表 ^99mTc-RBC显像在不同出血部位的检查灵敏度

• 选择性腹腔动脉造影

对出血量≥0.5 ml/min消化道活动性出血患者，应首选选择性血管造影检查。选择性动脉造影术对上消化道出血的敏感度为63%~90%，对下消化道出血的敏感度为40%~ 86%，对二者的特异度均为100%。

朱结辉等对55例消化道出血患者行选择性动脉造影检查，结果显示，出血活动期检测阳性率为81.48%，出血间歇期检测阳性率为46.43%，而间歇期阳性表现者大多数是胃肠道肿瘤。

• 胶囊内镜（CE）

适应证 不明原因消化道出血[显性（呕血、咖啡样呕吐物、黑便、血便）、隐性（大便潜血阳性、伴有或不伴有缺铁性贫血、无失血明显症状）]；克罗恩病（疑似克罗恩病、不确定的肠炎、黏膜愈合评估）；疑似小肠肿瘤；传统性息肉病的监测；异常小肠影像评价；药物性小肠损伤评价；腹腔疾病。

绝对禁忌证 包括：临床或X线证实明显小肠梗阻；广泛及活动性小肠克罗恩病，伴或不伴有狭窄；假性小肠梗阻；儿童（年龄＜10岁）。

相对禁忌证 包括：吞咽困难、既往有腹部或盆腔手术、妊娠、肠憩室等。

并发症 胶囊内镜滞留于狭窄近侧、估计的胶囊内镜的滞留率约在5%，而最终需手术者还不到1%。未经诊断的克隆恩病、NSAID蹼、缺血性狭窄等患者易发生上述并发症。

胶囊内镜检查的最佳时间 大部分研究者对此的回答是开始出血时。佩纳佐（Pennazio）等研究显示，对原因不明的显性出血患者，胶囊内镜检查诊断率为92.3%，而原因不明的隐性出血诊断率为44.2%。马伊察（Mujica）报告发现，小肠出血的原因根据患者年龄而不同，＜40岁患者多为：梅克尔（Meckel’s）憩室、Dieulafoi’s病变、克隆恩病、小肠肿瘤；＞40岁患者多为：血管扩张、非类固醇抗炎药物引起的肠炎。

CE与其他OGIB检测方法比较 

① 重复胃镜及结肠镜：35%~75%患者在初次内镜检查时被遗漏，内镜检查效果常常与病变大小、位置、存在血块或有无活动性出血有关。另外贫血、红细胞体积分布宽度收缩、镇静剂的使用等可致血管病变苍白，影响内镜检查结果。若内镜完成在48小时内，则很可能识别出血来源。

② 推式肠镜：该内镜只允许检查超过屈氏韧带15~160 cm的病变，通常用于胃镜及结肠镜阴性患者，38%~75%的病例病变可用推式肠镜诊断，常见病变是血管发育异常（20%~46%）、消化性溃疡、良性及恶性空肠肿瘤、憩室，食管炎及静脉曲张。CE与推式肠镜在OGIB 诊断率为63%对28%（P＜0.00001）。对临床有价值的发现，CE 为56%，推式肠镜26%。

③ 小肠造影（SBS）：特里斯特（Triester）等荟萃分析显示，SBS 对OGIB 诊断价值为42%，小肠气钡造影诊断价值为6%。温小恒等单中心回顾性分析，SBS对OGIB诊断价值为53.8%，小肠气钡造影诊断价值为12.2%。

④ CT血管造影（CTA）：萨帕里斯（Saperas）等报告，CE可识别72%的出血来源，高于CTA（24%）。

图3 CE显示，空肠间质瘤

图4 CE显示，小肠克罗恩病，伴陈旧性出血

图5 CE显示，小肠NSAID溃疡

图6 CE显示，小肠低分化腺癌

图7 CE显示，小肠淋巴瘤

图8 CE显示，小肠血管畸形

图9 CE显示，小肠血管畸形伴出血

不明原因消化道出血治疗

1969年“盲法”肠切除术被用于治疗急性大量下消化道出血，目前仍有10%~25%的患者因未能发现病灶或治疗失败而行肠切除术，其复发率为10%，平均病死率可达7%~8%。超选择性血管栓塞于1978年用于下消化道出血止血，治疗后再出血率为22%，3%患者栓塞治疗后发生缺血性肠病及梗死。桑杰（Sanjay）等对176例216次的双气囊小肠镜（DBE）操作中发现血管畸形占28.7%，内镜下氩离子凝固术（APC）治疗后短期成功率达85.7%。艾柯夫（Eickhoff）等报道APC 治疗消化道血管病变的复发率7%~19%。

非随机对照研究显示，奥曲肽（50 微克/12 小时）与安慰剂相比能降低短期总出血率（23% 对48%，P<0.05），在显性出血率方面未见改善。戈之铮等报告的一项开放、随机对照、前瞻性研究显示：沙利度胺在治疗胃肠道血管畸形（GIVM）所致难治性出血患者中长期有效，其机制可能涉及血管内皮生长因子（VEGF）的变化。

该研究纳入55例反复出血的胃肠道血管畸形患者，随机分为沙利度胺治疗组和对照组，平均随访观察39个月。止血有效率分别为71.4%和3.7%（P<0.001）；完全止血率分别为46.4% 和0%（P<0.001）;输血率、总住院率、因出血所致住院率、年化出血次数、出血持续时间、血红蛋白量、红细胞数量、因出血住院次数和住院天数的改善度方面，治疗组显著优于对照组，沙利度胺治疗后患者血管内皮生长因子水平显著下降。

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