近年研究报道，维生素D 减少与多种自身免疫性疾病相关^［1-2］。Graves 甲亢是一种常见的器官特异性自身免疫性疾病，约占临床甲状腺功能亢进症的70% ～ 90%，TＲAb 是其致病性抗体。相较于其他自身免疫性疾病，目前国内关于维生素D 水平与新发Graves 甲亢之间的关联研究鲜有报道，尤其是大样本量的研究更少。因此本文纳入新发Graves 甲亢患者665 例，检测血清25(OH) D 水平，旨在初步探讨其与患者自身抗体( TＲAb、TPOAb、TGAb) 、甲功水平( FT3、FT4、TSH) 及甲状腺质量之间的关系。

01

对象与方法

1 研究对象

收集2016年5月至10月于核医学科就诊的新发Graves 甲亢患者665 例。Graves 甲亢诊断标准^［3］: 参照^[3]Ⅰ治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版) ，排除标准: ①其他自身免疫性疾病、内分泌疾病、严重全身性疾病者( 包括肝肾疾病、全身性皮肤病等) ; ②女性绝经者; ③半年内曾使用糖皮质激素、维生素D制剂、钙剂和免疫抑制剂等治疗药物者。

2 研究方法

FT3、FT4、TSH 和PTH 测定: 西门子公司ADVIA centaur XP immunoassay system、Immulite1000 全自动化学发光免疫分析仪分析及其专用试剂盒。钙、磷测定: 用全自动生化仪分析。TＲAb、TPOAb、TGAb、CT 和25(OH) D 测定: 罗氏公司COBAS-E601 电化学发光免疫分析仪分析及其专用药盒。SPECT 法确定甲状腺质量。维生素D 水平的评估: 采用美国内分泌学会维生素D 缺乏临床实践指南(2011年)标准^［4］，根据血25(OH) D 水平分为维生素D 缺乏(＜50nmol /L) 、不足( ≥50nmol /L 且＜ 75nmol /L) 和充足( ≥75nmol /L) 。将665 例新发Graves 甲亢患者根据血25(OH) D 水平分为维生素D 缺乏组(316例) 、不足组(206例) 和充足组(143例) 。

3 统计学分析

数据用SPSS 20.0 及MedCale 统计软件分析。计量资料呈正态分布的用 `x±s 表示，呈非正态分布的用M(P25～P75) 表示，组间比较，呈正态分布的资料用t 检验，呈非正态分布的资料用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料用构成比表示，组间比较用x²检验。两变量呈正态分布的资料用线性相关分析，两变量呈非正态分布的资料用秩相关分析。用Logistic 回归分析对影响因素进行分析。用ＲOC 曲线确定TＲAb界值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

02

结果

1 新发Graves甲亢患者维生素D 缺乏、不足、充足构成比

患者维生素D缺乏、不足、充足率分别为47.52%、30.98%、21.50%。

2 三组基本情况比较

三组比较，新发Graves 甲亢患者甲状腺质量、TＲAb、PTH、CT 和25 (OH) D 差异有统计学意义( P＜0.05 ) ，其中缺乏组患者甲状腺质量更大，TＲAb、PTH 水平更高，CT、25(OH) D 水平更低; 而病程、年龄、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、钙、磷差异无统计学意义(P＞0.05)。结果见表1。

3 相关性分析

新发Graves甲亢患者25(OH) D 分别与TＲAb 进行秩相关及与甲状腺质量、PTH、CT 进行线性相关分析发现，25(OH) D 分别与TＲAb、甲状腺质量、PTH 负相关，与CT 正相关( P＜0.05) ，其中与TＲAb (rs =－0.414，P＜0.001) 呈中度负相关。结果见表2。

4 单因素及多因素logistic 回归分析

单因素分析发现，新发Graves甲亢患者TＲAb、甲状腺质量、PTH 和CT 与25(OH) D 水平有关(P＜0.05) ; 用TＲAb、甲状腺质量、PTH 和CT 为自变量，维生素D 缺乏与否为应变量，进行多因素logistic 回归分析发现，TＲAb 的OＲ 值为1.124 且差异有统计学意义(P＜0.001) 。结果见表3。

5 ＲOC 曲线分析

新发Graves甲亢维生素D 缺乏者与非缺乏者的TＲAb 值ＲOC 曲线分析发现，曲线下面积(AUC) 为0． 75，TＲAb 界值为＞12.99 且差异有统计学意义(P＜ 0.001) 。结果见图1及表4。

03

讨论

一般认为维生素D 的主要作用是调节钙磷平衡，维生素D 缺乏可增加骨质疏松和骨折的风险。但最新研究表明^［5］，维生素D 对调节免疫系统有重要作用，其通过抑制Th1 细胞增殖、分化和分泌细胞因子、促进分泌抗炎细胞因子、抑制活性B 细胞的增殖、抑制免疫球蛋白分泌及产生记忆B 细胞和诱导B 细胞凋亡等多种途径介导免疫系统从促进炎症到

免疫耐受转变，从而抑制适应性免疫、促进免疫耐受，这似乎对许多自身免疫性疾病有益。Graves 甲亢是一种常见的器官特异性自身免疫性疾病，其主要免疫特征是抑制性T 淋巴细胞功能缺陷，辅助性T 淋巴细胞功能相对增强，而辅助性T 淋巴细胞可诱导B 淋巴细胞产生与促甲状腺激素受体( TSHＲ)结合的抗体TＲAb^［6-8］，后者不仅可促进甲状腺滤泡细胞生长及合成过多的甲状腺激素，导致甲状腺长大及甲状腺激素水平增高，还与甲状腺相关性眼病、胫前黏液性水肿相关。

本研究发现，665 例新发Graves 甲亢患者中维生素D 缺乏、不足、充足率分别为47.52%、30.98%、21.50%，维生素D 缺乏或不足的发生率明显高于充足率。三组比较发现，新发Graves 甲亢患者甲状腺质量、TＲAb 差异有统计学意义(P＜0.05) ，而FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb 差异无统计学意义(P＞0.05) ，意味着造成三组新发Graves 甲亢患者血清25(OH) D 水平的明显差异与FT3、FT4、TSH、TGAb及TPOAb 可能关系不大，而可能与TＲAb 及甲状腺质量有关。单因素分析发现新发Graves 甲亢患者血清25(OH) D 水平与TＲAb 及甲状腺质量有关，但多因素分析发现患者血清25( OH) D 水平仅与TＲAb有关联(OＲ= 1.124，OＲ95%C.Ⅰ.1.086 ～ 1.153，P＜0.001) ，相关性分析证实，患者血清25(OH) D 水平分别与TＲAb(r=－0.414，P＜0.001) 呈中等度负相关，与甲状腺质量(r=－0.094，p= 0.015) 仅呈弱负相关。由于TＲAb 具有促进甲状腺滤泡细胞生长的作用，故一定程度上可反映Graves 甲亢患者TＲAb水平与甲状腺质量可能正相关，因此可解释本研究中新发Graves 甲亢患者血清25 (OH) D 水平既与TＲAb 负相关，也与甲状腺质量负相关，只是与TＲAb的负相关程度更强。为了进一步研究新发Graves 甲亢患者血清25(OH) D 水平与TＲAb 之间的关系，以维生素D 缺乏者与非缺乏者TＲAb 值进行ＲOC 曲线分析，发现其曲线下面积( AUC) 为0． 750，有较好的准确性，TＲAb 界值为＞12.99且差异有统计学意义(P＜0.001) ，提示当患者的TＲAb 测定值＞12.99IU/L时，其维生素D 缺乏的可能性增加。另外，由于TＲAb 是Graves 甲亢的病因性抗体，其高低一定程度上反映了Graves 甲亢的免疫活跃程度，是Graves 甲亢的主导性抗体，当Graves 甲亢患者体内TＲAb 阳性时，TPOAb 及TGAb 就可能作为非主导性抗体起次要作用，甲状腺功能水平可能作为继发因素，故本研究未发现新发Graves 甲亢患者血清25(OH) D 水平与FT3、FT4、TSH、TPOAb 及TGAb 有显著相关就不难理解了。Zhang^［9］等研究中纳入了70例GD 患者和70 例正常对照，结果发现抗TSHＲ 抗体阳性GD 患者的血清25(OH) D 水平低于健康对照或抗TSHＲ 抗体阴性患者，并且与抗TSHＲ 抗体水平呈负相关，而与TGAb、TPOAb、FT3、FT4及TSH 水平无关，与我们的结果一致。苗巍^［10］等研究结果发现GD 患者的血清25(OH) D 水平与血清TSH、FT3和FT4水平无显著相关，与TGAb、TPOAb 水平无显著相关，但与血清TＲAb 滴度呈负相关(r=－0.251，P=0.036) ，亦与我们的结果一致。Yasuda T 等^［11］于2012 年收集26 例新发女性GD 患者，采用双位点免疫酶分析法测定TＲAb 和竞争蛋白结合分析法测定25(OH) D 水平，发现新发女性GD 甲亢患者维生素D 水平与甲状腺质量中等负相关(r=－0.45，P＜0.05) ，但与TＲAb 和甲功水平无关，推测这与该研究中采用双位点免疫酶分析法测定TＲAb，其敏感性和特异性较低，可能不能真实反映TＲAb 水平所致。

本研究发现新发Graves 甲亢患者血清25( OH) D水平与TＲAb 呈负相关，其原因目前尚不清楚，可能的原因为: 一方面，有文献报道^［12］，Graves 甲亢患者血清25( OH) D 水平较正常人群更低，低水平25(OH) D 可影响Th1 向Th2 转化，上调体液免疫，促进B 细胞和浆细胞的功能，进而产生大量的抗体，刺激TＲAb 的生成，使Graves 甲亢患者血清TＲAb 水平升高，这可能加重Graves 甲亢患者病情; 但另一方面，有研究报道，Graves 甲亢患者高水平TＲAb 可能通过自身免疫反应引起肝损害^［13-14］，而Graves 甲亢患者血清25(OH) D水平降低可能与其肝功能异常有^［15］。

一般认为，维生素D、PTH、CT、甲状腺激素及雌激素等因素共同参与机体钙、磷代谢。本研究发现三组新发Graves 甲亢患者比较，钙、磷水平差异无统计学意义(P＞0.05) ，PTH 差异有统计学意义(P＜0.001) ，相关性分析发现患者25(OH) D 水平与PTH(r=－0.175，P＜0.001) 呈负相关，提示低水平25(OH) D 可负反馈刺激PTH 的合成及分泌。然而，由于未经治疗的新发Graves 甲亢患者高水平甲状腺激素可加速骨代谢，增加骨钙向循环钙转移，造成血钙浓度升高，在众多对患者血钙浓度的调节因素中，其中高水平甲状腺激素此时可能起主导作用，而维生素D 对血钙浓度的调节可能只起次要作用，因此本研究中三组不同血清25(OH) D 水平的血钙、血磷水平未发现有显著性差异。

综上，本研究发现，新发Graves 甲亢患者血清25(OH) D 水平与TＲAb 及甲状腺质量负相关，其中与TＲAb 呈中等度负相关，提示维生素D 水平与新发Graves 甲亢之间可能存在关联，而且这种关联可能与Graves 甲亢的免疫活跃程度有关。由于本研究为横断面研究，故尚不能明确新发Graves 甲亢患者血清25(OH) D 水平与TＲAb 之间有因果关系，到底是维生素D 减少是新发Graves 甲亢患者TＲAb 增高的影响因素，还是高水平TＲAb 是患者维生素D 水平降低的影响因素，或者是兼而有之，这需要进行前瞻性随机对照研究来证明。本研究也许能为临床上Graves 甲亢的防治提供一定的思路。

06

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