病例作者：田晋帆 首都医科大学附属北京安贞医院

主诉：发作胸痛8年，加重3天
现病史：患者8年前活动胸痛，位于胸骨后，向肩背部放射，每次持续数分钟，休息可缓解，就诊于我院行冠脉造影显示RCA中段狭窄40%，LCX中段狭窄50%。患者3天前突发胸痛伴胸闷，伴汗出，向肩背部放射，不伴恶心及呕吐，自行静滴单硝酸异山梨酯不缓解，遂就诊于我院查cTNI0.1ng/ml,CKMB3.3ng/ml。心电图未见动态演变。今为进一步治疗收入院，患者病程中有夜间憋醒，无双下肢水肿。病程中饮食睡眠尚可，大小便正常。

诊疗思路及过程

生化检测
ALT:19 U/L；AST:18 U/L; TP:61.4 g/L; ALB 38.7 g/L; PALB 0.26 g/L; TBIL 5.58 μmol/L;
DBIL 2.46 μmol/L; ALP 92 U/L; γ-GT 23U/L; CHE 8.1 Ku/L; TBA 16.8 μmol/L; UREA 6.28 μmol/L; CREA:86.1μmol/L;  eGFR:80.37; UA 370.1μmol/L; GLU 5.4mmol/L；GA:11.24%；AALB: 3.47g/L;  AGA:0.33 g/L; CK 72U/L; MMB 1.3ng/mL; LDH 169U/L
血脂检测：
TG 1.22mmol/L ；TCHO 4.03mmol/L ；HDL-C 1.04mmol/L；LDL-C 2.68mmol/L
NonHDL-C 2.99mmol/L ;sd LDL-C 0.91mmol/L ;LP(a)47.8nmol/L;
心肌损伤三项：
MMB:1.4 ng/mL;  TNI 0.15 ng/mL;  MYO 30.7 ng/mL

诊断

急性非ST段抬高型心肌梗死
高血压3级
高脂血症
反流性食管炎

治疗方案

冠脉造影

罪犯血管为右冠状动脉；前降支与回旋支也有病变，此次于右冠植入3.0*20mm支架，先处理罪犯血管病变。
罪犯血管+非罪犯血管治疗，预防整体心血管事件，此次先处理的罪犯血管，对于非罪犯血管未进行手术处理，但是也需要对于非罪犯血管的斑块预防，以防止非罪犯血管病变。

药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg qd
替格瑞洛片90mg Bid
瑞舒伐他汀钙片10mg QD
依折麦布10mg QD
沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg Bid（依据血压调整）
阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复

临床思辨

ACS发生后，超过30%的心脑血管事件及死亡发生在最初4天，2018年AHA统计报告：心肌梗死患者5年内总死亡的50%发生于第1年 ；ACS患者PCI后复发事件仍然居高不下，全身不稳定粥样硬化斑块破裂是发生心血管事件的主因，PROSPECT研究为一项前瞻性研究，纳入697ACS患者，在PCI术后接受三支冠脉造影和灰阶及射频血管内超声显像。评估随后发生的主要不良心血管事件与罪犯病变、非罪犯病变的相关性，中位随访时间为3.4年。结果显示ACS患者PCI后3年内的复发事件中，近一半与非罪犯病变相关 。
LDL-C水平降低50%可延缓动脉粥样硬化斑块进展；同时实现降脂达标和非罪犯病变斑块逆转显著降低ACS患者PCI术后的MACCE风险。

阿利西尤单抗治疗4月时，LDL-C较基线降幅为56.5%，达逆转斑块水平；治疗12月时，阿利西尤单抗较安慰剂降低LDL-C水平达61%。
阿利西尤单抗是唯一被证实与全因死亡下降相关的PCSK9抑制剂 。
阿利西尤单抗对已使用他汀治疗的近期ACS患者显著降低MACE风险15%，同时显著降低LDL-C水平达61% 。