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前言
中国医药教育协会发起“万例挑一”肺癌靶向治疗多学科优秀病例菁英秀，通过一系列肺癌治疗案例分享，共同探讨肺癌规范化治疗，为广大患者带来福音。本次案例源自2024年7月在成都场举办的活动中荣获“弗耀之星”殊荣的一例患者诊疗历程。该案例聚焦于合并多发脑转移的晚期NSCLC，使用三代TKI联合抗血管生成治疗获得长生存的案例。此病例特邀四川大学华西医院肺癌中心王艇教授分享，罗锋教授点评，对该病例进行深度剖析与点评，相信这一交流将为EGFR-TKI的临床应用提供宝贵的参考与洞见。
病例简介
患者诊疗经过一览
病例思考
王艇 教授
本例患者确诊为右肺下叶腺癌（cT2aN2M1c IVB期），伴右肺门及纵隔淋巴结转移、多发脑转移，ECOG 2分，PD-L1阴性。基因检测显示EGFR 19del、RB1及TP53突变，提示组织转化风险高，预后差，需尽快确定治疗方案。结合患者情况和多学科讨论，于2022年4月20日开始服用三代EGFR-TKI伏美替尼80 mg qd，密切监测疗效。一个月后复查胸部有所改善，但头晕症状依旧，颅内缓解有限，疗效评估为SD。为防止颅内进展，调整方案为伏美替尼160 mg qd联合贝伐珠单抗500 mg q3w。两周期后疗效评估为PR。2024年6月末次随访中，疗效维持PR，伏美替尼总计获得26个月PFS，整体疗效良好，安全可耐受。
病例点评
罗锋 教授
EGFR敏感突变伴多发脑转移NSCLC一线选择
本例患者是EGFR 19del、RB1、TP53三基因突变的晚期NSCLC，PD-L1阴性，伴多发脑转移，无手术指征，且在外院已行一周期化疗，颅内症状无缓解。EGFR/RB1/TP53突变型约占EGFR突变的5%，约有四分之一会向SCLC转化，预后较差。对于此类型患者，虽然可以尝试 EGFR-TKIs联合常规SCLC化疗方案治疗[1]，但化疗的PFS较短，副作用较大[2]，且患者第一周期化疗后颅内症状无缓解，PS评分为2，暂不可考虑化疗。从疗效及用药安全性方面综合考虑，可先行EGFR-TKI治疗，若无缓解再考虑联合方案。在三代EGFR-TKI中，伏美替尼可穿透血脑屏障，对EGFR 19del的选择性更高，可有效抑制肿瘤细胞的增殖，且副作用相对较少[3]。临床研究表明伏美替尼单药治疗显示出较高的疾病控制率和良好的生存获益[4],这为治疗团队首选伏美替尼80 mg qd单药治疗提供依据。在治疗过程中应密切随访观其疗效，若未达预期，则需考虑采取针对性的联合治疗以实现最大化获益。
脑部症状缓解不佳，如何调整用药方案？
在伏美替尼靶向治疗一月后，患者胸部症状改善，但颅内控制有限，此时需调整治疗方案，如加大原TKI剂量、联合放疗、化疗或抗血管生成药物等。伏美替尼160 mg控制脑转移的疗效在真实世界研究中得到了验证，其一线治疗EGFR突变NSCLC伴脑转移患者的6个月、12个月、18个月的CNS PFS率分别达到94.4%、81.2%和73%[5-7]。本例患者已存在明显的CNS症状，放疗及化疗虽可行，但伴有严重的副作用。EGFR-TKI联合抗血管生成治疗的颅内缓解率更高，19 del获益更多，且副作用小[8]。根据患者具体情况，团队选择伏美替尼160 mg qd+贝伐珠单抗500 mg q3w治疗方案。在两周期治疗后，颅内病灶明显缓解，治疗颇见成效，疗效评估为PR。在此后随访中，患者的疗效评估均为PR，获得长达26个月的PFS。
总结与展望
总体而言，本案例展现出伏美替尼与抗血管生成治疗联合应用控制EGFR预后不良亚型伴颅内进展NSCLC的显著疗效，为患者赢得26个月的PFS。伏美替尼是三代TKI的代表性药物，原型药及代谢产物均可透过血脑屏障发挥抑制肿瘤作用。同时，伏美替尼的治疗窗较宽，高剂量仍能兼具疗效与安全，为个体化治疗提供更多的探索空间。2024年3月欧洲肺癌大会上首次公布的FOUCUS-A研究创新性地使用伏美替尼联合安罗替尼方案一线治疗EGFR突变伴CNS转移的NSCLC患者[9]，ORR高达95.45%，DCR为100%，其中ORR为截至结果公布时，在同类研究中取得的最优数据。伏美替尼在EGFR突变的NSCLC中展现出广阔的研究与应用前景，未来，我们期待投入更多精力进行深入探索，为NSCLC患者争取更长的生存期。
病例分享
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病例分享
王艇 教授
四川大学华西医院肺癌中心 副主任医师
四川大学肿瘤学博士、博士后
从事肺癌的内科治疗和临床基础研究
第一作者及通讯作者发表SCI论文10篇
主持省部级科研课题两项
四川省抗癌协会老年肿瘤治疗专委会常委
中德医学会循证医学专委会委员
病例点评
罗锋 教授
四川大学华西医院肿瘤学教授
一级专家，博士及博士后导师
四川大学华西医院肺癌中心学科主任，胸部疾病中心副主任
四川省学术技术带头人
四川大学肿瘤学学科带头人
四川省卫生厅肿瘤学学术技术带头人
中国CSCO血管靶向专委会常委
中国抗癌协会化疗专业委员会委员
四川省国际医学交流促进会肿瘤分子靶向治疗专委会主任委员
四川省抗癌协会免疫治疗专委会候任主任委员
四川省肿瘤免疫专委会副主任委员
四川省肿瘤微创治疗专委会副主任委员
国家自然科学基金评审专家
《华西医学》杂志编委
《四川大学学报》(医学版)审稿专家
《中国肺癌杂志》杂志编委
SCI期刊《Thoracic Cancer》杂志编委
成都医学会医疗事故技术鉴定专家
作为负责人及主研者，曾主持或参加过国家自然科学基金、国家973项目、国家863计划项目、科技部重大专项等多项国家级课题的研究工作。作为负责人及主研者，主持或参加完成了数十项国家GCP新药临床课题研究。在国内外期刊发表的肿瘤基础研究及肿瘤临床治疗相关论文已被国内外学者多次正面引用。现已发表论文百余篇
参考文献:
[1] 金倩晨,王若雨,王刚,等.EGFR/TP53/RB1三重突变的小细胞肺癌转化研究及治疗进展[J].中国肿瘤临床,2021,48(16):847-851.
[2] Mok TS, Wu Y-L, Ahn M-J, Garassino MC, Kim HR, Ramalingam SS, Shepherd FA, He Y, Akamatsu H, Theelen WS, Lee CK, Sebastian M, Templeton A, Mann H, Marotti M, Ghiorghiu S, Papadimitrakopoulou VA; AURA3 Investigators. Osimertinib or Platinum-Pemetrexed in EGFR T790M-Positive Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):629-640.
[3] García-Campelo, R. et al. 2022. Journal of Clinical Oncology, 40(16_suppl), 9000-9000.
[4] Yan, Ningning et al. Frontiers in oncology vol. 14 1331128. 22 Feb. 2024.
[5] Yuankai Shi, et al. Lancet Respir Med. 2021 Aug. 9(8):829-839.
[6] Yuankai Shi et al. WCLC 2020.
[7] Xiaoyan Li et al. 2023 WCLC, P2.09-36.
[8] Yu, Helena A et al. JAMA oncology vol. 6,7 (2020): 1048-1054.
[9] Baohui Han,et al. Furmonertinib Combined with Anlotinib as the First-line Treatment in Patients with EGFR exon 21 Leu858Arg mutation: Results from FOCUS-A study,2024 ELCC.
关键词：#伏美替尼 #160 mg #联合治疗 #脑转移 #安全性 #长生存
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