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作者：海军军医大学第一附属医院 厉杭邦 林寒
镇静麻醉下消化内镜诊疗的安全，不仅依赖麻醉医师的专业管理，更需要内镜医师的主动参与和密切配合。术中并发症的发生往往突然且进展迅速，内镜医师作为操作者，既是并发症的“第一目击者”，也是应急处理的关键成员。本文从内镜医师视角，解读术中四大常见并发症的防治要点。
低氧血症是消化内镜镇静麻醉期间最常见的并发症，发生率高达1.8%~69.0%。OSAS、肥胖、高血压、糖尿病、冠心病、年龄超过60岁、ASA Ⅲ级及以上患者均属于高危人群。
低氧血症的预防措施：
术前充分预氧合：镇静给药前确保患者接受足够的预氧合，这是预防低氧血症的第一道防线。
术中持续氧疗：所有接受镇静麻醉的患者均应在术中接受持续氧疗。经鼻高流量氧疗（HFNC）在深度镇静下对低氧血症高危患者效果优于普通鼻导管氧疗，有条件的单位可积极采用。
高危患者特殊处理：对OSAS、重度肥胖等高危患者，应减少初始给药剂量和追加剂量；必要时放置口咽或鼻咽通气道改善气道通畅性。
特殊体位管理：ERCP等俯卧位操作时，应特别注意患者胸腹部受压情况，避免影响呼吸运动。
低氧血症的紧急处置：
1.发现异常：密切关注监护仪上SpO₂变化。一旦发现SpO₂较前显著下降或低于90%，立即予以充分重视并启动处理措施。
2.退出内镜：如怀疑上呼吸道梗阻或通气不足，内镜医师应立即退出内镜、拿出牙垫，为麻醉医师进行气道管理让出空间。
3.配合气道管理：麻醉医师尝试面罩通气、置入口咽/鼻咽通气道或喉罩通气。内镜医师应暂停操作，配合体位调整。
4.气管插管：仍无法解除梗阻者，可在可视喉镜、可视软镜或鼻胃镜辅助下进行气管插管。内镜医师可利用内镜的成像功能辅助引导插管。
反流误吸容易发生在上消化道内镜进镜过程中，患者恶心呕吐反射被触发，加之镇静状态下气道保护性反射减弱，胃内容物可被吸入呼吸道，造成急性气道梗阻或吸入性肺炎。
反流误吸预防要点：
· 术前充分评估：主动识别反流误吸高危因素（详见本专题基础篇②表2），与麻醉医师充分沟通。
· 贲门失弛缓症患者：行POEM术前应重点评估病情严重程度和营养状况，采用个体化禁食水方案，术前主动进行食管冲洗和引流。必要时术前局麻下胃镜检查食管内容物情况。
· 注水EUS：食管部位注水检查时，应确保采用气管插管全身麻醉。
反流误吸的紧急处置：
1. 立即退出内镜并沿途吸引：这是内镜医师的第一反应。在退出过程中，应沿途吸引口咽部及食管内的反流物，尽量减少进入气道的液体量。
2. 患者体位调整：将患者置于头低脚高位，利用重力减少误吸物进入下呼吸道。
3. 配合气道管理：麻醉医师行气管插管、气道内反流物吸引和机械通气。内镜医师应积极配合，提供必要的视野协助。
消化内镜诊疗本身即可引起交感神经兴奋，增加心血管事件风险。镇静药物（特别是丙泊酚）可能引起低血压和心动过缓。肠道准备导致的电解质紊乱、容量不足进一步增加了脆弱患者的心血管风险。
内镜医师的预防措施：
· 高危患者住院准备：指南推荐心血管事件高危患者住院行肠道准备，避免门诊环境下电解质紊乱和容量不足得不到及时纠正。
· 关注容量状态：老年患者术前应评估脱水风险，必要时适当补液。
· 术中密切观察：不仅关注操作视野，也应留意监护仪上的心率和血压变化。
常见心血管事件的处理：
· 低血压：发生率0.3%~19%。处理包括适当补液、使用血管活性药物（麻黄碱、去氧肾上腺素等）。指南特别强调不建议预防性扩容，应根据实际情况个体化处理。
· 心动过缓：发生率约0.5%。心率低于50次/分时，可静脉注射阿托品0.2~0.5 mg。
· 心搏骤停：发生率约4.64/万，约90%与气道管理有关，主要原因是通气不足和低氧血症。预防低氧血症是预防心搏骤停的基础。一旦发生，立即按标准心肺复苏流程抢救。
体位性伤害虽然不如上述并发症凶险，但同样影响患者体验和医疗安全。指南要求内镜医师和麻醉医师共同关注：
· 眼部损伤：包括眼部受压和暴露性角膜炎。ERCP俯卧位时，应检查眼球是否受压；长时间操作前应检查眼睑是否完全闭合，必要时贴膜保护。
· 压力性损伤：危险因素包括高龄、低BMI、手术时长>2.5小时、糖尿病。对存在上述因素者，应使用减压垫、适当调整体位。
· 坠床：镇静麻醉下患者失去自我保护能力，必须始终妥善固定与保护。
1. 低氧血症是最常见的术中并发症，高危患者包括OSAS、肥胖、高龄、心肺疾病者。内镜医师发现SpO₂下降时，应立即退出内镜、拿出牙垫，配合麻醉医师进行气道管理。
2. 反流误吸最容易发生在进镜过程中，一旦发生，内镜医师应立即退镜并沿途吸引，配合麻醉医师行气管插管和气道清理。
3. 心血管事件重在预防，高危患者应住院行肠道准备，术中做好心电、血压监测，积极防治低血压和低氧血症。
4. 体位性伤害虽小但不可忽视，尤其是ERCP俯卧位时的眼部保护和长时间操作的压力性损伤预防。
单选题：消化内镜镇静麻醉术中发生低氧血症时，内镜医师应首先采取的措施是：
A. 继续操作尽快完成检查
B. 立即退出内镜并拿出牙垫
C. 自行给予患者吸氧
D. 呼叫麻醉医师后继续操作等待处理
答案：B 解析：指南推荐，一旦发生上呼吸道梗阻等紧急情况，内镜医师应立即退出内镜、拿出牙垫，为麻醉医师进行气道管理让出空间。这是急救流程中最关键的一步。
单选题：关于术中反流误吸的应急处理，以下哪项做法是错误的？
A. 立即退出内镜并沿途吸引
B. 将患者置于头低脚高位
C. 继续进镜观察反流物的来源
D. 必要时协助麻醉医师行气管插管
答案：C 解析：发生反流时应立即退出内镜并沿途吸引，而非继续进镜。继续操作不仅不能帮助判断，反而可能加重误吸，延误抢救时机。
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