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作者：上海卓正医疗儿科 复旦大学儿科学博士 严虎
扁桃体和咽紧邻，所以扁桃体炎常伴随咽部感染，临床上称之为咽/扁桃体炎。（下文用“扁桃体炎”替代“咽/ 扁桃体炎”）
为什么在儿科一直强调尽早识别链球菌扁桃体炎、尽早抗生素治疗？
临床上有很多病毒性扁桃体炎患儿被滥用抗生素。
也有过不少链球菌感染扁桃体炎错过抗生素治疗。
这说明有些临床医生仍然不能准确鉴别扁桃体炎的常见病因。
为什么强调尽早识别链球菌感染者、并尽快给予足量、足够疗程的抗生素治疗呢？
原因有二
链球菌扁桃体炎患者在发病48小时内启动抗生素治疗可显著缩短病程、减轻症状、降低传染性。
但我们需要知道，即使不给抗生素治疗，其发热、咽痛症状往往也会在3~5日自行缓解。
接受抗生素治疗的链球菌感染者，其发生急性并发症（猩红热、中耳炎、鼻窦炎、扁桃体周围脓肿等）和迟发性并发症（急性肾小球肾炎、风湿热等）的风险会显著减少。
而错过抗生素治疗则没有补救方法，出现并发症的风险可能会增加。
所以，及时、有力的抗生素治疗不仅可以缓解咽痛、恢复正常体温和降低传染性，更重要的是预防棘手的并发症。
根据咽部和扁桃体外观来判断病因可靠吗？
扁桃体表面有白色渗出物，是化脓性扁桃体炎吗？
这幅图片摘自《尼尔逊儿科学》的《扁桃体炎》章节。
部分扁桃体炎患儿的特殊体征对诊断有提示作用。
图A 弥漫性咽部和扁桃体红肿，多种病原体可导致这种非特异性症状
比如，扁桃体炎患儿口腔上颚若出现瘀点可提示链球菌感染（如下图B）。
图B 急性扁桃体肿大合并重度充血和腭部瘀斑，高度提示A群β链球菌感染，但其他病原体也可引起这种体征
但仅仅通过患儿的临床体征或症状去判断扁桃体炎的病因不可靠。
比如，部分链球菌感染者不出现上颚瘀点。
肠道病毒感染导致的疱疹性咽峡炎患儿在病程早期也可出现上颚和咽喉部的红色斑点，随后这些红色斑点会慢慢演变成疱疹。
疱疹性咽峡炎患儿也会有明显咽痛、发热症状，如果上颚的红色斑点还没有演变成疱疹，仅仅凭借肉眼观察，难以和链球菌咽炎进行区分。
另外，很多医生将扁桃体上出现白色或黄绿色渗出物的扁桃体炎定义为化脓性扁桃体炎。
因为一个根深蒂固的观念就是“化脓”是细菌感染导致的，所以一旦看上去“化脓”了，就会被给予抗生素治疗。
不过，我们看到的扁桃体“脓性渗出物”并不一定就是细菌感染引起（下图C）。
图C 渗出性扁桃体炎，最常见于A群链球菌感染或EB病毒感染
所以，仅仅根据咽部、扁桃体的外观来判断是否细菌感染，不可靠。
“嗓子红肿”“嗓子化脓”这些征象只能提示咽/扁桃体有感染，但不能确定就是细菌感染。
扁桃体发炎时，出现哪些征象需要警惕链球菌感染？
如果患儿出现发热、持续咽痛、咽部及扁桃体渗出物、颈前淋巴结肿大，则链球菌感染可能性较大。
如果患儿年龄超过三岁，则可能性增大。
如果患儿没有伴随咳嗽或流涕，则可能性更大。
（扁桃体炎患儿如果伴随咳嗽流涕，则更提示病毒性感染可能。）
如果患儿出现特殊磨砂样粗糙皮疹（可能会瘙痒），则可能性相当大。
如果具备上述特征的扁桃体炎患儿出现症状前有接触类似症状的患者，则很大可能可以做出“临床诊断”。
也就是说，临床诊断是根据患儿的年龄、症状、体征以及流行病学史来综合判断。而不是基于单一指标。
但要指出的是，“临床诊断”还不算确诊，比如，腺病毒、EB病毒、链球菌感染导致的扁桃体炎，患儿都可出现发热、严重咽痛、扁桃体渗出物、淋巴结肿大以及皮疹等。
EB病毒也有一定传染性，而腺病毒的传染性则相当强。
所以，如果较真的话，确诊还得靠咽拭子病原学检测。临床上就是要对患儿进行综合判断，才能得出可靠的结果，不耽误治疗。
来源：儿科严医生
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