患者男性，56岁，体检行结肠镜检查来我院，结肠镜发现直肠黏膜浅表隆起型病变，待排早期直肠癌。

既往体健，偶饮酒，否认手术外伤史。

患者一般状态好，心肺查体未见异常，浅表淋巴结未触及，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及肿物。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。实验室检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、离子、凝血功能、肿瘤标志物检查未见异常。

胸部平片、全腹平扫+增强计算机体层摄影（CT）未见明显异常。

内镜主机及图像处理系统：奥林巴斯290系统。内镜型号：GIF-H290ECI。染色方法：1%亚甲蓝+0.05%结晶紫双重染色。

直肠距肛缘约10cm可见一直径约0.8cm扁平黏膜隆起（图1，黄色箭头），中央略凹陷，结直肠肿瘤发育形态分型0-Ⅱa+dep型，呈发红色调，与周围黏膜边界清晰，形状欠规则，充气、吸气观察，病变不延展征阴性。病变周边黏膜呈白色鸡皮样改变（图2和图3）。

逐级放大观察病变，病变与周边黏膜分界线清晰，形状不规则；病变区域分布茶褐色表面微血管，口径不一，分布不规则（图4），中央凹陷区域表面微血管呈断续点线状（图5），12点钟区域微血管消失（图6），周边微血管呈螺旋状，无粗大血管；表面微结构观察不到；另可见少量白苔，不易被冲洗掉。NBI放大染色内镜下分型介于日本放大内镜专家组（the Japan NBI Expert Team，JNET）分型的2B型与3型之间。

逐级放大观察，病变表面见管状、类圆形和脑回样腺管开口，排列不规则，口径大小不一，大部分区域符合大肠肿瘤腺管开口部形态（pit pattern）分型的V_I型轻度不整；病灶凹陷的12点钟区域（NBI放大染色内镜下无血管区）经反复0.05%结晶紫滴染仍不着色，表面结构显示不清，但与周边的V_I型区域相连续，呈逐渐过渡，无明显分界线（图7和图8，黄色箭头区域）。

注：pit pattern分型包括Ⅰ~Ⅴ型，其中Ⅴ型又分为Ⅴ_I型（不规则腺管）和Ⅴ_N型（无结构）。

1%亚甲蓝+0.05%结晶紫双重染色，放大至最大倍率（520倍）观察，管腔宽窄不一、不光滑、走行不规则；细胞核以类圆形核为主，可见少量杆状核，浓染、大小不一、呈假复层排列，核质比增高，细胞核排列至腔缘、极向紊乱（图9），单纯结晶紫染色不着色区域有管腔结构，较V_I型区域腺腔更加狭窄、腺体排列拥挤，符合EC分型3a型（图10）。

图1 白光远景观察

图2 白光中景吸气相观察

图3 白光中近景充气相观察

图4 NBI近景非放大观察

图5 NBI中等倍率观察

图6 NBI高倍率放大观察病变12点钟区域

图7 结晶紫染色低倍放大观察

图8 结晶紫染色中等倍率放大观察

图9 V_I型区域520倍观察

图10 染色不良区域520倍观察

内镜黏膜下剥离（ESD）术后标本显微镜观察 实体显微镜观察病变区域（包括切除前的不染区）染色良好，边界清晰，形状不规则，表面见管状、类圆形、脑回样腺管开口，排列不规则，口径大小不一，全区域符合大肠肿瘤的pit pattern分型的V_I型轻度不整（图11）。

病理结果 （日本标准）高分化管状腺癌，大小约8mm×7mm，大体形态结直肠肿瘤形态学分型0-Ⅱa型，癌组织局限于黏膜层，水平切缘及垂直切缘阴性，肿瘤距切缘最近距离为2mm，未见溃疡，淋巴及血管未见累及（图12）。

病理解读 5号组织条，低倍镜观察，病变呈0-Ⅱa型，位于黏膜层，未突破黏膜肌层，与周边黏膜有明显的分界线，病变区域有较规则的腺管形成，呈迂曲、分支状，两端呈双层楼结构，越向病变中央，底层的正常腺管被肿瘤腺管取代（图13）；中央区域肿瘤腺管紧邻黏膜肌层，但未侵犯、突破黏膜肌层（图14）。细胞核大、深染、染色质丰富，以类圆形为主，部分区域为杆状核，假复层排列，核质比增高，极向紊乱（图15）。

图11 术后标本结晶紫染色后体视显微镜观察

图12 病理复原图

图13 5号组织条HE染色低倍率观察

图14 5号组织条HE染色中倍率观察

图15 5号组织条HE染色高倍率观察