第一代溶栓药

以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表，这一类溶栓药物能够有效溶栓，但是却没有纤维蛋白特异性，而且链激酶具有免疫原性，容易引起药物抗性、发热和变态反应

半衰期为16分钟。

注意：较大剂量可出现不同程度的出血。

第二代溶栓药

以重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA,阿替普酶）为代表。

此类药物常与抗凝药物联用，溶栓能力较第一代溶栓药物进一步提高，且对纤维蛋白特异性高，因而全身性纤溶反应低，可以避免引起循环纤维蛋白原和纤溶酶原耗竭的全身溶栓状态，降低全身出血风险的发生，但是这类药物治疗心肌梗死所需的剂量较大，又可引起循环纤维蛋白及纤溶酶原的轻度或中度减少，且给药方式过于复杂。

尿激酶原是由411个氨基酸残基组成的单链多肽。

作用机制：

识别血栓：被血栓表面的纤溶酶、激肽释放酶激活，部分变成双链UK，后者激活结合在血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白部分溶解。

溶栓：

从Y/E片段上由尿激酶原激活产生的纤溶酶将血块附近的尿激酶原转化为UK，UK是非专一性激活因子，可大量激活血块上所有结合纤溶酶原（不分D结构域或Y/E片段）以及周围游离的纤溶酶原，从而致使血块的迅速降解。通过血液中蛋白水解酶抑制剂的作用，将UK与纤溶酶的作用限于血块附近，从而使得尿激酶原诱导的溶栓作用是血栓专一性。

尿激酶原是尿激酶的前体，进入血液后无活性，识别血栓表面Y/E后片段，经激肽酶作用被激活，转变为尿激酶，进而发挥溶栓作用。

尿激酶原在国外早就开始研究 ，临床试验的报告也很多 ，特别要提出的如Michels 等与UK比较的疗效 ；Bar等与tPA疗效的比较 ，以及Tebbe等与sK疗效的比较等，他们都采用了多中心试验，病例数在500例～3000例左右。试验的结果都证明尿激酶原的冠脉开通率在70％以上，都不低于对照药 。后来Betriu 131对6000多病例进行了归纳总结，对尿激酶原良好的疗效作了肯定 ，但为什么一直在国外未被批准上市呢? 除其他原因外，该药在治疗中未表现出它应有的特异性 ，即在保护纤溶系统，减少出血，特别是在减少颅内出血方面与对照药未见差别，或稍高于对照药，是其主要原因。 

因此，国外的尿激酶原并无上市！！！

为人体内生理性纤溶酶原激活剂，主要由血管内皮细胞合成并释放入血液循环。

现已用基因工程方法大量生产人工重组t-PA。

由527个氨基酸组成的单链丝氨酸蛋白酶。

作用机制：

rt-PA是血管内皮细胞等组织合成的丝氨酸蛋白酶，它在没有纤维蛋白存在的条件下，对纤溶酶的激活作用很弱，而对纤维蛋白亲和力高，纤维蛋白和rt-PA及纤溶酶原结合成为三体复合物，它仅激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而对血液循环中的纤溶酶原无激活作用，故其安全性较UK、SK高。

第三代溶栓药

主要有替奈普酶和瑞替普酶等，其共同特点是能够快速溶栓、开通堵塞的冠状动脉、恢复血液循环而半衰期较上一代溶栓药物有所延长。

并不再需要静脉推注+静脉滴注的方式，尤其是替奈普酶仅需单次静脉注射。

比rt—PA对ADP-凝血酶诱导的血小板聚集及Glib／Ilia有更强的表达，从而可能在一定程度上减弱其溶栓效能。

在纤维蛋白的脱落过程中，瑞替普酶和丙转氨酶在其作为纤溶酶原激活剂的活性上没有区别，也不因其受到纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的抑制而有不同。

因为在国内尿激酶使用还是最广泛的，故我们选取了一些瑞替普酶与尿激酶比较小样本的临床观察。与第一代溶栓药尿激酶相比，瑞替普酶的优势更为明显，无论是30、60、90还是120分钟临床判断的开通率，都明显由于尿激酶。2009年溶栓共识中列出的第一代溶栓药的开通率仅为50%左右，第三代溶栓药瑞替普酶>80%，该试验也进一步验证了这个观点。

替奈普酶是阿替普酶的三倍体变异，分子中的T、N、K三个位点的改变，是替奈普酶的半衰期延长，增强了PAI-1的耐受性以及对纤维蛋白的特异性，显示出对血凝块有更大的亲和力，血管再通更为迅速，对较旧的血栓溶解更强

90 min的TIMI 2~3级血管开通率为82.28%，TIMI3级的血流率为65.59%，均优于阿替普酶

而国际上替奈普酶自研发到上市以来，相关研究从未间断，其有效性、安全性以及便利性都不断得到证实。

2017年发表在柳叶刀的荟萃分析，分析了40项研究涉及12万多的病例，并包含注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂的Ⅱ期临床研究；

结果显示：TNK+肠外抗凝，是全因死亡率最低，大出血风险最低的溶栓体系。