本文仅供医疗卫生专业人士阅读  

C-APROM/CN//0307

急性呼吸衰竭是临床常见的危重症，其病因主要是呼吸道病变和肺部病变，可由多种基础疾病引起。因此临床上除了给予呼吸支持外，还需针对基础疾病及其并发症进行治疗。近年来，越来越多的文献报道呼吸系统基础疾病合并呼吸衰竭的患者易发生低白蛋白血症，影响预后。本文将梳理当前的证据对这一问题进行探讨。

呼吸衰竭分为缺氧性呼吸衰竭（Ⅰ型）和高碳酸性呼吸衰竭（Ⅱ型）。

➤ Ⅰ型呼吸衰竭主要见于肺换气障碍疾病，常见的病因为肺炎等肺部感染性疾病。数据显示，老年患者中，肺炎占Ⅰ型呼吸衰竭病因构成的54.2%，中青年患者为27.6%。其他引发Ⅰ型呼吸衰竭的病因还包括间质性肺疾病、急性肺栓塞等¹。

➤ Ⅱ型呼吸衰竭的常见基础疾病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。在老年人群中，COPD在Ⅱ型呼吸衰竭病因构成中占比＞80.0%，中青年患者为47.8%。其他引发Ⅱ型呼吸衰竭的病因还包括中枢性呼吸泵衰竭、肺结核等，此外，Ⅱ型呼吸衰竭也可能是由Ⅰ型转化而来¹。

鉴于肺炎和COPD分别是Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的主要病因，本文将分别阐述两种疾病中低白蛋白血症的发生率，分析并发呼吸衰竭患者出现低白蛋白血症的原因，并梳理当前的循证证据，就低白蛋白血症与患者预后的关系进行综述。

研究提示，机体感染时，血清白蛋白分解速率会增加、半衰期明显缩短，这可能与白蛋白mRNA表达受抑有关²。肺炎患者由于摄入量小，消耗大，多脏器受累引起蛋白合成、分解、代谢等途径受到影响，很容易发生和加重低白蛋白血症³。国内一项对急诊科175例肺部感染患者的数据显示，合并低白蛋白血症的发生率高达70.9%⁴。

近年来，越来越多的研究对白蛋白水平对肺炎患者预后的影响进行了分析。有研究指出，低白蛋白血症的老年肺炎患者较正常白蛋白水平（≥35g/L）患者误吸风险增加³。更有多项研究证实：低白蛋白血症是肺炎患者病情加重、死亡率增加的独立危险因素^5,6。一项对106例社区获得性肺炎（CAP）患者进行回顾性分析的研究显示：血浆白蛋白是CAP患者死亡结局的独立影响因素，并且白蛋白水平与急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分呈负相关，提示低白蛋白血症患者机体感染风险加大，病情严重且预后不良⁵。

针对近期爆发的新型冠状病毒肺炎（COVID-19），也有部分学者就低白蛋白血症对患者预后的影响进行了评估。

➤ 研究设计：对武汉市金银潭医院的139例危重型和重型COVID-19患者进行回顾性分析，按血清白蛋白水平，将患者分为四组：A组-正常白蛋白（36-55g/L）、B组-轻度低白蛋白血症（30-35g/L）、C组-中度低白蛋白血症（25-29g/L）、D组-重度低白蛋白血症（＜25g/L），分析各组发生呼吸衰竭、合并细菌感染、胸部影像学改善和病死率的情况⁷。

➤ 研究结果：不同水平血清白蛋白组之间，在呼吸衰竭发生率、合并细菌感染的发生率、病死率方面的差异均具有统计学意义（图1），血清白蛋白水平越低，患者病情越严重，越容易发生呼吸衰竭和合并细菌感染，病死率越高。同样，不同水平血清白蛋白组的肺部影像学降级比率和降级所需时间亦具有显著性差异（表1），血清白蛋白水平越低，胸部影像学表现恢复越慢⁷。

图1. 不同水平血清白蛋白组的临床结果比较

表1. 不同水平血清白蛋白组的影像学结果比较

可见，白蛋白水平对于预测肺炎患者的病情严重程度和预后具有重要意义，临床应注意监测。目前，在通过白蛋白静脉输注改善低白蛋白血症从而降低并发症发生率、控制感染方面，尚无统一结论，仍需更大规模的临床试验加以证实。

COPD是呼吸系统的常见病，可因细菌或病毒感染等急性加重。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）反复发作可导致呼吸衰竭，是患者住院、死亡的主要原因。研究显示，COPD稳定期患者低白蛋白血症发生率约20%，而AECOPD可达50%以上⁸。

COPD急性呼吸衰竭机械通气患者发生低白蛋白血症的原因是多方面的，主要包括白蛋白合成减少、分解代谢增加、分布改变等（图2）^9,10。

图2. COPD合并呼吸衰竭患者发生低白蛋白血症的原因

研究显示，AECOPD住院患者病情恶化的发生率为10.55%，病情恶化与血清白蛋白＜30g/L、合并肺炎密切相关¹¹。低白蛋白血症是AECOPD并发肺部细菌、真菌感染的危险因素^12-14，使死亡率升高¹⁵。

低白蛋白血症是AECOPD患者并发呼吸衰竭的独立危险因素¹⁶，也是重症AECOPD患者需要进行有创机械通气的危险因素¹⁷。同时，低白蛋白血症也是机械通气时发生脱机失败和死亡的重要原因之一⁹，而拔管时白蛋白≥30g/L则是保护性因素¹⁸。这可能是因为对于机械通气危重病患者，低白蛋白血症不仅降低了机体对感染的抵抗力，同时肌肉和脂肪大量消耗了导致呼吸肌萎缩，从而削弱了通气和换气功能，易出现肺部并发症，使脱机时间延长甚至不能脱机⁹。

上述循证证据的结果提示我们，临床上要重视及时纠正低白蛋白血症，可降低AECOPD患者的肺部感染风险，提高脱机成功率，降低死亡率。给予适量人血白蛋白分次输注，能纠正低白蛋白血症，同时改善患者的其他伴随症状，提高生存质量，起到很好的治疗效果，临床症状缓解时间明显缩短⁹。白蛋白的补充能较快改善低白蛋白血症，维持机体内血浆渗透压，增加循环血容量和改善肾动脉血流，起到利尿消肿作用，同时心、脑、消化功能均能得到不同程度改善⁹。