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正性肌力药物的种类、药理作用和用法

2020-12-30作者：壹声经验

心力衰竭原创

作者：哈尔滨医科大学附属第二临床医学院张瑶

正性肌力药物适用于低血压（收缩压＜90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心排出量，升高血压，改善组织灌注，保证重要脏器血供。

β肾上腺素能激动剂（Ⅱb，C）

β肾上腺素能激动剂通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用。代表药物有多巴胺和多巴酚丁胺。

多巴胺

不同剂量的多巴胺产生不同的生物学效应（表）。小剂量起始，根据病情逐渐调节，最大剂量为20 μg/（kg·min），但＞10 μg/（kg·min）时，外周血管收缩明显，脏器缺血风险增加。

表不同剂量多巴胺将产生的生物学效应

多巴胺剂量	生物学效应
＜3 μg/（kg·min）	可激动多巴胺受体，扩张肾动脉
3~5 μg/（kg·min）	可激动心脏β1受体，产生正性肌力作用
＞5 μg/（kg·min）	可激动心脏β1受体、外周血管α受体

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺主要通过激动β1受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排出量的同时降低左室充盈压，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心力衰竭，即射血分数下降的心衰（HFrEF）的治疗。急重症患者对药物的反应存在较大的个体差异，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。

用法

2.5~10 μg/（kg·min）维持，一般持续用药时间不超过3~7天。

磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb，C）

磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用。《2016 欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南》（《2016年ESC心衰指南》）建议可应用磷酸二酯酶抑制剂逆转β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注（Ⅱb，C）。主要药物为米力农。

用法

负荷量25~75 μg/kg静脉注射（＞10 min），继以0.375~0.75 μg/（kg·min）静脉点滴维持，一般用药时间为3~5 d。不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。

钙离子增敏剂（Ⅱb，C）

钙离子增敏剂与心肌肌钙蛋白C（TnC）结合，增加TnC与Ca²⁺复合物的构象稳定性而不增加细胞内Ca²⁺浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能；同时激活血管平滑肌的K⁺通道，扩张组织血管。《2016年ESC心衰指南》建议可应用左西孟旦逆转β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注（Ⅱb，C）。几项研究结果均显示，左西孟旦增加急性失代偿心力衰竭患者的每搏输出量与左室射血分数，改善临床症状，使患者的BNP水平明显下降，安全性良好。

用法

负荷量6~12 μg/kg静脉注射（＞10 min），继以0.05~0.2 μg/（kg·min）静脉点滴维持 24 h。低血压时不推荐予以负荷剂量。

洋地黄类药物

洋地黄类药物通过抑制Na⁺/K⁺ ATP酶，产生正性肌力作用，轻度增加心排血量、降低左心室充盈压和改善症状；增强副交感神经活性，减慢房室传导。地高辛为口服代表药物，西地兰为静脉应用代表药物。

用法

地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/天或隔日1次，应监测血药浓度，建议维持在 0.5~0.9 μg/L。房颤伴快速心室率（＞110次/分）的急性心衰患者，西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg。

禁忌证

① 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；

② 心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；

③ 预激综合征伴房颤或心房扑动；

④ 梗阻性肥厚型心肌病。

不良反应

① 心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；

② 胃肠道症状；

③ 神经精神症状：视觉异常、定向力障碍。

不良反应常出现于血药浓度＞2.0 μg/L时；当合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退时，较低血药浓度也可出现不良反应。

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