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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-30
性别： 女
年龄： 74
主诉/现病史：
主诉：腰部伴左下肢疼痛2月，加重3天
现病史：患者于2个月前劳累后出现腰部疼痛，后出现左下肢疼痛，自行保守治疗，效果不佳，3天前再次劳累后出现腰部疼痛剧烈伴左下肢疼痛，行走不能，来我院就诊，腰椎MR提示：腰椎间盘突出，今为进一步治疗，门诊以“腰椎间盘突出”为诊断收入我科治疗，病来患者无发热咳嗽，无恶心呕吐，无头晕头迷等不适，饮食可，睡眠差，二便如常，体重未见明显减轻。
合并症：存在高血压1年，糖尿病20年
检查与评估
BP： 110/65mmHg
骨科专科检查：
腰部疼痛剧烈，压痛（++），叩痛（+）。腰椎活动略有受限，屈伸及旋转受限，左侧臀部及左下肢放射性疼痛，无法站立，直腿抬高试验（右侧-，左侧45°+），股神经牵拉试验（+），梨状肌压痛（+）；双下肢肌力5级，肌张力正常，左下肢感觉、血运尚可，其余肢体感觉正常，双膝反射、双跟腱反射（-)。
影像学检查：
名称： 腰椎MR
检查日期： 2019-06-30 04:20
图像结果：
结果描述：
1、腰椎退行性改变；2、腰1-骶1间盘膨出，并腰1-2、腰5-骶1间盘突出。
疼痛评估：
一般评估：
患者腰部疼痛伴左下肢疼痛，活动时疼痛剧烈，强迫体位，VAS评分8分
生活质量评估：
ODI功能障碍指数86.7%，重度功能障碍，影响正常生活质量
既往治疗情况：
患者卧床休息，自行口服止痛药物，疼痛无明显改善
诊断
腰椎间盘突出症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
尼松30mg，日二次静滴，联合丁丙诺啡透皮贴剂5mg，外用
其他疼痛管理方案：
甘露醇125ml日二次静滴，甲钴胺0.5mg日三次口服
疗效评估
改善情况：
绝对卧床平躺，联合止痛、脱水、营养神经等对症治疗，左下肢麻木及疼痛症状逐渐改善，腰部疼痛明显缓解，VAS评分3分
病例小结
在日常生活中，腰部活动负重最多，长期腰部用力不当或者姿势不正确，容易引起腰部损伤，增加腰椎间盘突出的风险，典型症状为腰腿痛、下肢放射痛，本病历中患者因长期劳累后出现腰椎间盘突出症，在治疗上首先选择保守治疗，治疗无效后再考虑手术治疗，入院后予以非甾体消炎止痛药，联合外用丁丙诺啡透皮贴剂可有效缓解疼痛，配合甘露醇脱水，甲钴胺营养神经，以及绝对卧床平躺减少间盘受压，使症状缓解或消失，该治疗方法适合于腰椎间盘突出早期患者，或者高龄、身体状态差等不能耐受手术的患者，可有效缓解疼痛，改善生活质量。
专家点评
评审人信息：张敬东 东北国际医院
评审评语：
1、资料完整
2、治疗规范
3、有示范作用
是否优秀：是
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