壹生大学

您是否为医疗卫生专业人士?

是,进入观看

否,退出

同意

拒绝

工作人员正在审核中,
请您耐心等待
审核未通过
重新提交
完善信息
{{ item.question }}
确定
收集问题
{{ item.question }}
确定

胡文立教授:从指南和循证看卒中患者干预颈动脉粥样硬化的重要性

2022-05-23作者:张琳婷资讯
脑血管病非原创

导语:

2018年Lancet发布的数据显示[1],脑卒中造成的寿命损失年居全球第三位。《中国脑卒中防治报告2019》[2]指出,我国年龄≥40岁居民卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%,推算年龄≥40岁居民卒中现患人数1318万,每年190余万人因卒中死亡。我国卒中防治仍面临巨大挑战,防治力度亟待进一步加强。


近日,由中国农村卫生协会主办,中华中医药学会络病分会承办的“健康中国 赋能县域”项目,围绕血管健康日主题活动特别举办了“健康北京”--慢病管理专家论坛,来自首都医科大学附属北京朝阳医院的胡文立教授以《颈动脉粥样硬化斑块与卒中》为主题,通过多部指南和研究证据阐释了颈动脉粥样硬化斑块与卒中的二级预防问题,并与广大基层医疗人员分享卒中诊疗的相关研究成果。现整理报告内容如下,以飨读者。


颈动脉粥样硬化是导致脑卒中发生的重要因素


我国脑卒中高发,颈动脉粥样硬化是主要原因之一


2020年 Lancet子刊上发表的一项调査数据显示[3],我国现有近2亿人患有颈动脉斑块。而该课题组之前发表的数据显示,2010年30~79岁国人中,有1.5亿人患有颈动脉斑块。仅仅10年间,我国颈动脉斑块患病人数出现了激增!胡文立教授介绍,颅外颈动脉粥样硬化是导致一般人群缺血性卒中发生的主要原因之一(占卒中发生的10%-20%),对其治疗是多年来备受全球关注的热点。


易损斑块是导致卒中的罪魁祸首


存在于动脉内的粥样硬化斑块分为两种,一种是钙化斑块,它比较稳定;另一种是软斑块,又称为易损斑块,从字面意思来理解,就是容易受损、容易破裂的一类斑块。颈动脉的易损斑块破裂后,斑块内的脂质等物质涌出就形成了血栓。血栓脱落后,堵住脑血管,就会引发脑梗死。


易损斑块的主要诊断标准包括活动性炎症、薄层纤维帽(纤维帽厚度<65 mm)及大的脂质核心(脂质核心占斑块40%以上)、内皮细胞脱落等。


颈动脉粥样硬化的分类及临床表现


由于特殊的解剖学特点,颈动脉分支处易形成血流涡流,造成内膜机械损伤并形成斑块。根据有无神经系统症状,颈动脉粥样硬化可分为两类:一类是症状性颈动脉粥样硬化,此类患者会出现包括视力模糊(黑曚),对侧手臂、腿或脸的无力或麻木等;另一类是无症状性颈动脉粥样硬化,这类患者也不是完全没有症状,会出现包括头晕、全身无力、晕厥、飞蝇症等非特异性症状。

video

2021欧美指南解读:多维度看待卒中治疗


胡文立教授结合欧美国家最新的治疗指南,介绍了对于动脉粥样硬化导致的缺血性脑卒中的治疗,其中,2021年美国发布的2021AHA/ASA指南卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防》[4]中指出,临床上,对于脑卒中治疗主要以药物治疗和介入治疗为主。


898946b7-0c5b-44b0-8d11-1b44827ad419.jpg


抗血小板治疗


(1)对于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,抗血小板治疗优于口服抗凝治疗。对该类患者,单独使用阿司匹林、氯吡格雷或联合使用阿司匹林+缓释双嘧达莫这三种方案均可用于缺血性卒中的二级预防。


(2)对于近期轻度非心源性缺血性卒中或高风险TIA患者,双联抗血小板治疗(DAPT)应尽早开始,并持续应用21-90天。


(3)对于无症状性颈动脉粥样硬化患者,因证据不足,目前不推荐抗凝治疗。


高血压治疗


(1)对于高血压合并卒中或TIA病史的患者,可使用噻嗪类利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)进行治疗;建议大多数患者将血压控制在<130/80 mmHg,同时,综合考虑患者共病、目前服用药物作用及本人偏好,实现个体化药物治疗。


(2)对于没有高血压但有卒中或TIA病史,且血压≥130/80 mmHg的患者,降血压药物治疗有助于降低复发性卒中、脑出血和其他血管疾病的风险。


血脂异常治疗


(1)对于既往无心血管事件且低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>100 mg/dl的缺血性卒中患者,建议服用阿托伐他汀。


(2)对于缺血性卒中或TIA并伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者,控制其LDL-C<70 mg/dl。


(3)对于具有极高风险的缺血性卒中患者,如正在服用最大耐受量的他汀类药物和依折麦布治疗,但其LDL-C仍>70 mg/dl,则需使用PCSK9抑制剂治疗。


糖尿病肥胖及戒烟管理


(1)对于合并有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者,应根据患者发生不良事件的风险及患者本身特点和偏好进行个体化血糖控制目标的设定。对于大多数患者,特别是年龄<65岁且没有危及生命的共病的患者,建议控制糖化血红蛋白≤7%,以降低患者发生微血管并发症的风险。


(2)对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者,建议通过减肥来改善ASCVD的危险因素,推荐实施紧凑、多元的生活方式并持续减重。


(3)历时13年的The Tromso研究发现,总胆固醇、收缩压、吸烟是随访总斑块面积(TPA)更强的预测因子。因此,颈动脉粥样硬化患者应戒烟。


介入治疗


(1)在过去6个月内有过TIA或非持续性缺血性卒中且同侧颈动脉严重狭窄(70%-99%)的患者中,建议在评估患者围手术期发病率和死亡率风险<6%的前提下,进行颈动脉内膜切除术(CEA)。


(2)对于计划进行颈动脉支架植入术(CAS)或CEA的缺血性卒中或TIA和有症状的颅外颈动脉狭窄患者,在评估患者围手术期发病率和死亡率风险<6%的前提下,应执行手术。


(3)对于患有颈动脉狭窄和TIA发作或卒中的患者,建议加强综合药物治疗。


其他颅外颈动脉粥样硬化狭窄导致卒中的病因处理意见见下图。

左右滑动查看更多


此外,胡文立教授还介绍了2021年欧洲卒中组织(ESO发布的《动脉内膜切除术和支架置入术治疗颈动脉狭窄》[5]具体见下图。


左右滑动查看更多


多重机制作用,通心络可显著降低缺血性卒中发生率


近年来,系列研究证实我国中医药在防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病方面显示出多方面优势。胡文立教授介绍,2015年4月《欧洲心脏杂志》发表了山东大学齐鲁医院张运院士团队开展的通心络稳定易损斑块的基础研究,结果显示通心络可显著降低斑块负荷和稳定动脉粥样硬化斑块,并且通心络干预的主要机制是抑制斑块内炎症性血管形成[6]


中南大学湘雅医院杨期东教授开展的临床研究发现,常规用药基础上,加用通心络胶囊,在软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑体积减少、无变化和恶化、治疗6个月后至1年心脑血管病事件发生率等方面,均优于常规用药[7]


2019年,张运院士牵头完成的通心络干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究表明,在亚临床颈动脉粥样硬化患者中,应用通心络胶囊能有效延缓颈动脉内膜中层厚度、斑块面积和血管重构指数的进展,减少心脑血管事件发生率,特别是减少不稳定心绞痛的发生率。该研究于2019年发表在《自然》(Nature)子刊《科学报告》(Scientific Reports)[8]


2013年发表的纳入144篇临床研究(共计12260例)的系统分析发现,与其他化学药或中药相比,单独使用通心络胶囊的患者神经系统不良事件发生率明显低于对照组,除此之外,通心络组与对照组的各类不良事件发生率均相当[9]


video

总体来说,通心络胶囊具有减少卒中复发率、降低血管事件发生率、改善神经功能、防治缺血性脑血管疾病进展等作用。临床上,通心络胶囊与其他药物治疗联合,通过协同增效的作用改善动脉粥样硬化,降低卒中的发生风险。


小结


卒中是我国成人致死、致残的首要原因,随着人口老龄化和城市化进程加速,卒中危险因素流行趋势明显,我国卒中疾病负担有增长的态势。因此,为遏制卒中疾病负担增长态势,我国卒中防控力度亟待进一步加强。卒中作为一种可防可控的疾病,早期筛查、干预效果显著。


中医药防治心脑血管病历史悠久,积累了丰富的经验。中医络病理论提出从血管管理出发,治疗心脑血管病的策略。该理论指导研发的创新专利药物通心络胶囊,可稳定易损斑块,延缓动脉粥样硬化进展,从而有效地减少卒中复发。


本次会议上,中国农村卫生协会会长张朝阳出席并发表讲话。他指出,基层医疗单位是我国慢病防治的主战场,作为国家公共卫生医疗的行业协会之一,中国农村卫生协会的重点职责之一即为广大基层医疗搭建交流、培训、研究的平台,希望通过“赋能县域”等项目的广泛开展,推动国家卫生健康制度的落实,推动服务模式的转变。大会主席、北京中医药大学东直门医院林谦教授在致辞中指出,希望此次论坛能够推送到广大基层卫生人员当中,为更多基层卫生人员提供疾病防治策略和慢病管理方案。




参考文献

[1] GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J] .Lancet, 2018, 392: 1736-1788.

[2]《中国脑卒中防治报告2019》编写组. 《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志. 2020,17(05).

[3]Song P, Fang Z, Wang HY et al. Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study[J] .Lancet Glob Health, 2020, 8: e721-e729.

[4] Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the  American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2021, 52: e364-e467.

[5] Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis[J] .Eur Stroke J, 2021, 6: I.

[6] Ma LY, Liu XL, Lu HX et al. Traditional Chinese medication Tongxinluo inhibits inflammatory angiogenesis via Bmx/NF-kB/MAPK pathways[J]. European Heart Journal Supplements(2015)17(SupplementB).B13-B22.

[7] 黄晓松, 杨期东, 龙光喻 等. 通心络胶囊对颈动脉粥样硬化不稳定斑块影响的临床研究[J].疑难病杂志. 2007.6(5):261-263.

[8] Zhang M, Liu Y, Xu MJ et al. Carotid artery plaque intervention with Tongxinluo capsule (CAPITAL): A multicenter randomized double-blind parallel-group placebo-controlled study[J] .Sci Rep, 2019, 9: 4545.

[9] 张耀文, 方任飞, 杨超 等. 通心络胶囊用药安全性的系统评价[J]. 中国循证心血管医学杂志. 2013,5(04).









200 评论

查看更多