温 静 王玉柱 詹 申

摘 要

目的：评估选择性神经阻滞在自体动静脉内瘘(AVF)成形术中的有效性及对术后内瘘成熟率的影响。   

方法：本研究为回顾性队列研究,选取2022-01-01～2022-12-31在北京大学第三医院海淀院区行AVF成形术的患者,根据术前麻醉类型分为选择性神经阻滞组(S组)和局部浸润麻醉组(L组)。采用视觉模拟评分法(VAS)比较两组患者术中的疼痛程度,术后即刻、4周、8周、12周的吻合血管内径及肱动脉血流量,并比较两组的内瘘成熟率。   

结果：共纳入207例患者,S组44例(21.26%),L组163例(78.74%)。与L组相比,S组患者术前吻合血管内径更细(P<0.05),术中VAS更低(Z=-2.598,P=0.009),麻醉后5 min的吻合静脉内径、术后即刻肱动脉血流量更大(P<0.05)。S组患者术后内瘘头静脉内径及肱动脉血流量明显高于L组(均P<0.05),4周和8周时S组的成熟率明显高于L组(P均<0.05),12周时两组成熟率差异无统计学意义(χ2=1.616,P=0.204)。  

结论：选择性神经阻滞用于AVF成形术时,可安全有效镇痛,兼具扩张血管、增加术后内瘘血流量及提高短期内瘘成熟率的优势,尤其适合于血管较细的患者。

关键词 自体动静脉内瘘   血液透析   麻醉   选择性神经阻滞   局部浸润麻醉

ABSTRACT

Objective：To evaluate the efficacy of selective nerve block in the creation of arteriovenous fistulas and its effect on arteriovenous fistula maturation.   

Methodology：A retrospective cohort study. Patients who underwent arteriovenous fistula anastomosis in Haidian Hospital, the Third Hospital of Peking University from January 1 to December 31, 2022 were divided into selective nerve block group and local infiltration anesthesia group according to the type of anesthesia before operation.The visual analogue pain score (VAS), the diameter of anastomotic vessels and the blood flow of brachial artery at immediately, 4 weeks, 8 weeks and 12 weeks after operation were compared between the two groups, and the fistula maturation was compared between the two groups.   

Results：A total of 207 patients were included, including 44(21.26%) patients in selective nerve block group and 163(78.74%) patients in local infiltration anesthesia group. Compared with the local infiltration anesthesia group, the selective nerve block group had smaller preoperative anastomotic diameter(P<0.05), lower intraoperative VAS score(Z=-2.598,P=0.009), larger anastomotic vein diameter and brachial artery blood flow at 5 minutes after anesthesia(P<0.05). The internal diameter of cephalic vein and brachial artery blood flow of internal fistula in selective nerve block group were significantly higher than those in local infiltration anesthesia group (P<0.05). At 4 and 8 weeks, the fistula maturation in selective nerve block group was significantly higher than that in local infiltration anesthesia group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups for AVF maturation at 12 weeks (X2=1.616,P=0.204).   

Conclusion：Selective nerve block can provide safe and effective analgesia for AVF anastomosis, and has the advantages of increasing vascular diameter, postoperative internal fistula blood flow and improving short-term fistula maturation. It is a suitable anesthetic method for AVF anastomosis, especially for patients with smaller vascular diameter.

自体动静脉内瘘(AVF)是最重要且最常见的血管通路形式[1-2],是血液透析患者的生命线。AVF成形术中常用的麻醉方式为局部麻醉和臂丛神经阻滞[3],前者操作方便,但可能误伤及术野范围内小血管,导致术野不够清晰,给手术操作增加困难,延长手术操作时间。出血及手术时间的延长均易导致血管痉挛变细,继而可能影响AVF的通畅性。后者镇痛效果确切,术中术野清晰,有研究证实可增加血管内径和短期内血流量,提高内瘘短期通畅率[4]。然而臂丛神经阻滞会导致上肢完全的运动麻痹[5],且麻醉风险相对较高。本中心前期采用超声引导下选择性神经阻滞的方式,仅对术区对应的感觉支配神经进行麻醉阻滞,在AVF腔内治疗中取得了良好的效果[6],且麻醉后观察到血管扩张的现象。因此,本研究回顾性分析了行AVF手术的慢性肾脏病(CKD)5期患者的临床资料,探讨选择性神经阻滞的应用效果及对术后内瘘成熟情况的影响,为临床实践提供参考。

研究对象   选取自 2022-01-01～2022-12-31在北京大学第三医院海淀院区肾内科行前臂AVF成形术的患者,随访截至2023-03-31。纳入标准：(1)临床明确诊断为CKD 5期[CKD-EPI公式估算的肾小球滤过率(eGFR) <15 mL/(min·1.73 m2)]拟行AVF手术的患者;(2)术前超声评估满足中国血液透析用血管通路专家共识推荐的桡动脉内径≥1.5 mm、头静脉内径≥2 mm(束臂后)[1],术式为前臂桡动脉-头静脉侧端吻合。排除标准：(1)既往手术侧肢体接受AVF成形术的患者;(2)根据2012年《Chapel Hill共识会议血管炎分类法》定义的血管炎性疾病患者[7];(3)语言及精神障碍,无法准确描述术中疼痛程度,相关资料不完整的患者;(4)术后4周、12周的随访资料不完整,或12周内失访、死亡无法确定内瘘成熟情况的患者。本研究为回顾性队列研究,通过北京市海淀医院医学伦理委员会审查[批准文号：(2024)药/医伦审第(001)号]。

研究方法   根据手术的麻醉类型分为局部浸润麻醉组(L组)和选择性神经阻滞组(S组)。通过查阅医院病历系统、通路随访系统、手术记录单、问卷调查等方式,记录患者的一般资料、术前实验室检查结果、术中资料及术后随访情况等。(1)一般资料：性别、年龄、共患疾病、透析龄,吸烟史,是否使用抗凝药物/抗血小板药物,是否具有动脉钙化。(2)术前实验室检查资料：收集患者手术当天血常规及血生化等资料,包括血红蛋白、血小板、血清白蛋白、校正血钙、血磷。(3)收集血管通路相关超声检查参数：包括术前吻合动脉内径及束臂静脉内径。(4)收集手术资料：心率,平均动脉压,手术时间,麻醉后5 min吻合动脉内径、吻合静脉内径,缝皮后吻合动脉内径、吻合静脉内径,肱动脉血流量,术后采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术中的疼痛程度进行评估,记录不良事件的发生情况,手术技术成功等情况。(6)术后超声检查随访资料：由同一彩超医师在术后4周、 8周、12周行彩超检查,测量参数包括吻合口内径、吻合静脉内径、吻合动脉内径、肱动脉血流量。

麻醉方法   患者仰卧于手术台,术肢外展,麻醉药物为1%利多卡因15 mL。L组：术区局部浸润麻醉。S组：手术医师在彩色多普勒超声(深圳开立生物医疗科技股份有限公司 S60Pro,线阵探头,频率10 MHz)实时引导下横轴平面入路,使用7号注射针头,根据手术部位对应的感觉支配神经一周进行靶向注射麻醉药物(每根神经5 mL),即上臂中部水平的正中神经、肘部的前臂外侧皮神经、肘部的桡神经(图1)。5 min后使用金属探针对手术区域的皮肤进行轻触观察麻醉效果。

图1 超声引导下选择性神经阻滞的方法

BA：肱动脉;CeV：头静脉;RA：桡动脉;A：对神经一周进行靶向注射麻醉药物,超声上显示为神经(○)漂浮于液性暗区中间;B：上臂中部与肱动脉伴行的正中神经(○);C：肘部位于头静脉的前臂外侧皮神经(○);D：肘部位于桡动脉旁的桡神经(○)

相关指标的定义   VAS评估方法：使用VAS评分量表尺,0表示完全无痛,10表示能够想象到的最剧烈的疼痛,根据术中疼痛的程度对应横线的位置。手术时间：指从切皮至缝皮结束的时间;总手术时间：指手术从麻醉开始至缝皮结束的时间。动脉钙化：超声评估桡动脉显示强回声斑块后方伴声影[8]。不良事件：局麻药物中毒、局部血肿、恶心呕吐,血压升高或降低>基础值30%。手术技术成功：术后24 h内听诊可闻及血管杂音。术中及术后随访期间血管通路测量的标准：吻合动脉内径于近吻合口近心端1 cm处测量,吻合静脉内径于距吻合口近心端5 cm处穿刺区测量,肱动脉血流量于沿肱动脉走行至肘上5 cm处测量,平均测量3次,取平均值。动静脉内瘘成熟的定义[1-2,9-10]：(1)影像学成熟标准：彩色多普勒超声测定的流出道内径≥4.0 mm,肱动脉血流量≥500 mL/min;(2)临床成熟标准：血液透析时易于穿刺,泵控血流量始终≥200 mL/min,满足3次/周以上,4 h/次以上的血液透析治疗。若患者尚未进入透析,则以影像学标准为主。

基线资料   本研究最终纳入研究对象207例(图2),平均年龄58.54±12.81岁,男性145例(70.05%)。根据麻醉类型分组,S组44例(21.26%),L组163例(78.74%),两组患者性别、年龄、吸烟史、透析龄、共患疾病、使用抗凝药物/抗血小板药物、动脉钙化、血化验等基线指标差异均无统计学意义(表1)。与L组相比,S组吻合动脉内径、吻合静脉内径更小(P均<0.05)。

S组：选择性神经阻滞组;L组：局部浸润麻醉组

S组：选择性神经阻滞组;L组：局部浸润麻醉组;VAS：视觉模拟评分

围手术期不良反应及手术技术成功情况   围手术期两组均无局麻药物中毒、局部血肿、恶心呕吐,无血压升高或降低>基础值30%。S组有8例(18.18%)患者术后术肢3级运动麻痹,均在术后60 min内恢复。L组有1例术后24 h内急性血栓形成,技术成功率为99.39%,S组技术成功率为100%,两组之间无统计学差异(χ2=0.000,P=1.000)。

内瘘成熟情况   重复测量的方差分析显示,S组术后内瘘头静脉内径及肱动脉血流量明显高于L组(均P<0.05),两组桡动脉内径差异无统计学意义(F=1.073,P=0.302)(图3)。研究对象4周、8周、12周时的总体AVF成熟率分别为56.52%(117/207)、66.67%(138/207)、74.40%(154/207),4周和8周时S组的成熟率明显高于L组,差异具有统计学意义(P均<0.05),12周时两组成熟率差异无统计学意义(χ2=1.616,P=0.204)(表3)。

在既往的研究中,多采用局部浸润麻醉或臂丛神经阻滞进行上肢AVF建立过程中的术中镇痛,尤其是后者,具有良好的镇痛效果及改善术后内瘘通畅率的额外优势[4,11]。但臂丛神经阻滞会导致术肢的完全运动瘫痪,且存在膈神经麻痹、感染、神经病变、气胸和误伤周围血管等风险[3,12],需要专门的麻醉科医师参与,而AVF手术越来越多在日间病房完成,这使得臂丛神经阻滞的使用受到了限制。由于前臂的AVF手术涉及范围较小,通常不需要对上肢的运动及所有部位的感觉进行阻滞,仅阻断支配手术区域皮肤感觉的神经即可,避免了不必要的非目标区域神经症状。近些年来,超声引导下的选择性神经阻滞以其便利、创伤小、不良反应少等优势逐渐应用于尿毒症患者的血管通路手术[12-15]。由于前臂AVF成形术主要涉及前臂桡侧皮肤、皮下组织、浅深筋膜和血管的感觉神经,参考以往文献报道[12,16],我们选择对上臂中部水平的正中神经、肘部的前臂外侧皮神经、肘部的桡神经进行神经阻滞。

对比AVF手术麻醉镇痛效果的研究较少,普遍认为臂丛神经阻滞比局部浸润麻醉的镇痛效果更广泛和确切[17-18]。本研究中选择性神经阻滞和局部浸润麻醉均能提供良好的镇痛效果,但S组患者的VAS明显更低,提示选择性神经阻滞的镇痛效果更好。这种麻醉方式的镇痛效果在日本的一项研究中得到证实[14],在使用该麻醉方式进行AVF腔内手术的78例次患者中,53例次(67.9%)表现为无疼痛和轻度疼痛(Wong-Baker面部表情疼痛量表评分为0或2)。超声引导下的选择性神经阻滞具有良好的镇痛效果,是因为该麻醉方式阻滞的神经为臂丛神经向远端走行的分支,实则依然为神经阻滞。本研究中S组未出现局麻药物中毒、局部血肿、恶心呕吐等不良反应,有8例患者在术后存在3级运动麻痹,但均在60 min内恢复正常,无完全性运动麻痹,提示选择性神经阻滞风险低、并发症小[12]。将来有必要进一步行选择性神经阻滞和臂丛神经阻滞比较的研究。

S组从切皮至缝皮结束的时间较L组更短,但两组间总体手术时间无统计学差异,提示S组麻醉操作时间更长,但手术操作时间更短。这是因为选择性神经阻滞需要超声配合对3处神经进行麻醉浸润,较局部浸润麻醉操作繁琐,麻醉后手术操作时间更短的原因可能与三方面因素有关：(1)术野清晰度更高;(2)选择性神经阻滞可导致血管扩张,降低手术难度,进而缩短手术时间;(3)选择性神经阻滞的麻醉效果更好,患者术中依从性好,缩短了手术时间。

在AVF建立过程中,吻合动脉、静脉内径与内瘘的通畅和成熟息息相关[19]。有文献报道神经阻滞可显著扩张血管[3,20],进而提高AVF成形术的成功率,因此本研究中术者在面对血管内径较小的患者会倾向性使用选择性神经阻滞麻醉,导致S组术前的动静脉内径较L组明显更小。但麻醉后5 min,S组患者动脉内径已无明显差异,静脉内径明显更大,提示选择性神经阻滞能够明显扩张血管内径,尤其是静脉。而局部麻醉则可能因误穿血管导致血肿形成或血管痉挛引起血管内径变细,尤其是静脉位置较深的肥胖患者,这种风险更高。

在术后AVF随访的过程中发现,S组头静脉内径及肱动脉血流量明显高于L组,4周和8周的内瘘成熟率明显高于L组,提示选择性神经阻滞可提高AVF成形术后的短期成熟率。这与国外许多臂丛神经阻滞对AVF成熟影响的研究结果类似[3,21-22]。这是因为神经阻滞具有血管扩张和交感神经松弛作用,即引起舒张期血流的增加和外周动脉阻力的减少[23]。Lo Monte等[20]通过测量搏动指数(PI)来量化交感神经效应,PI定义为动脉血流最大和最小速度之差除以平均最大速度,并计算PI比率(麻醉后PI除以麻醉前PI)。研究表明,与局部麻醉相比,神经阻滞PI比率更低、静脉内径更大,从而使得内瘘建立的成功率和通畅率更高[4,11]。本研究中术后12周的AVF成熟率两组并无明显差异,这与文献报道的不同[3-4],这可能与S组的纳入人群术前动静脉均明显小于L组有关,未来需要进一步行前瞻性随机对照研究明确选择性神经阻滞对AVF成熟的影响。

本研究存在一定局限性：(1)我们的结果仅反映了单个医生的经验。因为麻醉操作需要精确的定位和熟练的技巧,不同医生操作的麻醉效果和并发症存在差异,因此本研究为尽量减少不同手术者造成的结果偏倚,所有入组患者均为同一手术者完成。(2)此研究为真实世界的研究,术者根据不同血管直径选择性进行了不同麻醉操作,且样本量较小,存在偏倚风险。将来有必要开展更大样本量、前瞻性随机对照研究以明确该麻醉方式的疗效。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号