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【CSECLS 2019】心脏术后低心排的ECMO辅助: 现状与存在的问题

2019-06-26作者：壹生感染学院热点

CSECLS 2019第三届中国医师协会体外生命支持年会

2019年6月22日，在CSECLS 2019上来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心、马斯特里赫特心血管研究所、心胸外科及体外生命支持教授、Euro-ELSO前任主席、ELSO执行委员会成员Roberto Lorusso教授与大家探讨了心脏术后低心排ECMO辅助的现状和存在的问题。

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根据来自美国42家儿童医院的儿科健康信息系统分析，新生儿和儿童发生心脏术后低心排综合征发病率达0.5%-6%。且与其它循环辅助方式（如Impella或Tandem Heart）相比，越来越多的低心排导致的心脏术后心源性休克（PCCS）患者使用ECMO辅助。2016年关于心脏术后心源性休克的ECMO治疗的研究还显示随着PCCS发病率逐年提高，患者的生存率反而呈现下降趋势。

虽然ECMO使用率增多，但总体的生存率并没有明显的改善。分析原因可能与年龄、辅助持续时间、相关并发症及外科操作有关。Roberto Lorusso认为：随着心脏外科术后出血发生率的降低，ECMO治疗的生存率明显提高。

非缺血性心脏病患者使用ECMO治疗生存率明显高于缺血性心脏病（IHD）患者（69％ vs. 23％）。无论是IHD患者还是非IHD患者，如果血浆乳酸水平≥10mmol/L，其生存率明显降低。北京安贞医院侯晓彤团队通过分析冠脉搭桥术后VA-ECMO支持患者的血浆乳酸、血色素、血肌酐及CK-MB等因素与患者死亡率的关系，发表了死亡预测评分（REMEMBER评分）。其团队的另一项回顾性研究也显示心脏术后患者ECMO治疗时的血浆乳酸水平与术后死亡率呈现明显的正相关性。

除此之外，Roberto Lorusso认为ECMO的辅助时机值至关重要。患者的死亡往往不是ECMO技术本身，而是由于术前缺乏周密的手术方案以及术中积极正确的处理措施。

Roberto Lorusso总结了心脏术后低心排ECMO辅助的几点建议：

• 合适的时机 (避免出现严重酸中毒或心跳骤停时才开始辅助)

• 辅助期间应积极行左心减压引流

• 必要时选择合适的心室辅助装置 (使用右心辅助装置替代V-A辅助)

• 积极避免容量超负荷

• 鱼精蛋白+无肝素化抗凝可以持续12-48小时

• 严密止血-关闭胸腔

• 外周股部插管ECMO可考虑联合IABP或左心减压引流

• 尽早撤离ECMO辅助

• 可以预防性用于右心室功能衰竭患者

ECMO辅助患者逐年增多，但辅助效果欠佳，尚需持续改进；须建立完善的ECMO治疗小组和ECMO项目计划；出血是ECMO支持患者的最常见并发症，此外还有左心室扩张/心腔内血液瘀滞 (左心减压?)、右心衰血管麻痹等；高龄（>70岁）患者需谨慎，但并不是临床禁忌证。

（缪娜报道,《中国医学论坛报》）

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