作者：武警总医院消化内科  王伟岸  刘海峰

胶囊内镜（CE）,又称无线内镜，是消化内镜发展史上第四个里程碑式的技术革新，为消化道疾病的诊断带来突破性进展。

胶囊内镜检查最大的优点是无痛、无创、安全、便捷，尤其是对小肠的检查具有独到之处，其重要适应证之一是胃镜检查和结肠镜检查后未发现来源的持续性或复发性的不明原因消化道出血或隐匿性消化道出血（OGIB）。

OGIB占消化道所有出血病因的5%，其中80%的病例出血源自小肠；患者有出血症状时（如便血或黑便），归为显性（overt）出血，便潜血试验阳性、因胃肠道失血引起的缺铁性贫血被称为隐性（occult）出血。本文重点介绍胶囊内镜在OGIB中的应用。

胶囊内镜在OGIB诊治中的地位

目前，已有多项研究结果表明，胶囊内镜检查在确定小肠出血来源方面具有特殊作用，诊断收益高于小肠影像学检查、推式小肠镜检查。

近期一项荟萃分析显示，在OGIB患者，胶囊内镜检查和推式小肠镜检查的诊断收益分别为63%和28%，临床有意义的发现（病变）检出率分别为56% 和26%；胶囊内镜检查和小肠造影的诊断收益分别为67%和8%，临床上有意义的发现（病变）检出率分别为42%和6%，并且气囊辅助肠镜检查的诊断收益在胶囊内镜检查结果阳性患者中显著提高。

科斯塔（Costa）等回顾性分析了胶囊内镜检查阴性的113 例（17.7%）OGIB 患者的再出血事件发生率，其中位随访48个月，患者再次出血率为27.4%，主要病变是小肠血管发育不良，其中显性出血患者更早发生再出血。小宫（Ohmiya）对接受胶囊内镜检查OGIB患者的再出血风险进行评估，发现再出血率为28.6%（97/339）。

卡瓦略（Carvalho）等通过中位随访48个月，发现对血管扩张、溃疡和肿瘤等高出血可能性病变和显性OGIB患者的胶囊内镜检查诊断收益更大。

因此，OGIB是胶囊内镜检查的最重要适应证，其敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值高，并且安全性突出、耐受性好，具备全肠道检查的潜力。

2015年欧洲消化内镜学会（ESGE）建议，将小肠胶囊内镜检查作为OGIB的一线检查方法；并且认为如需装置辅助肠镜、肠影像检查或肠系膜血管成像，应先行小肠胶囊内镜检查。对持续显性OGIB患者，应考虑急诊小肠胶囊内镜检查。胶囊内镜检查未见持续显性出血又不需输血治疗的OGIB患者预后较好，且再出血风险低，可采取保守治疗。胶囊内镜检查阴性、有持续显性出血或需持续输血治疗的OGIB患者，则应当进行再次胶囊内镜检查、装置辅助肠镜及多排CT小肠造影（CTE）等检查。

胶囊内镜检查最常见的出血病因为血管病变，其次为克罗恩病、间质瘤、小肠恶性肿瘤。小肠血管病包括小肠动静脉畸形、毛细血管扩张征、静脉扩张征等。

图1 CE 显示，小肠出血（活动性OGIB 期间检查）

图2 CE 显示，小肠克罗恩病

图3 CE 显示，小肠血管畸形

图4 CE 显示，空肠出血

图5 CE显示，小肠多发溃疡

胶囊内镜在OGIB中的检查时机

胶囊内镜检查对OGIB 的小肠疾病检出率与显性出血、出血量及CE检查时间等因素相关，选择显性出血以及中、重度出血患者可获得较高的小肠疾病检出率。

国内研究结果表明，显性出血组中小肠病变检出率为58.0%，隐性出血组中小肠病变检出率为37.9%；出血2周内胶囊内镜检查显性出血患者的小肠疾病检出率明显高于出血2周后进行胶囊内镜检查。因此，胶囊内镜检查在显性OGIB 的诊断收益大于隐性OGIB。检查时机亦十分重要。

在急性显性OGIB患者，尽可能接近出血发作时的胶囊内镜检查的诊断收益明显增加，高达92%，这将提高治疗干预成功率，缩短住院期并降低医疗费用。

因此，越来越多的专家建议，最好在活动性出血时或出血后立即进行胶囊内镜检查，甚至提出“紧急胶囊内镜检查”的概念。

莱克莱雷（Lecleire）等对紧急上和下胃肠道内镜检查未发现病变的重症显性OGIB[定义为血液动力学不稳定性和（或）需要大量红细胞输注的活动性出血]患者，在24~48 h 后进行紧急胶囊内镜检查，出血性病变检出率为67%。

罗布莱斯（Robles）等回顾性分析了症状发生后24h 内，实时胶囊内镜检查辅助急诊双气囊肠镜检查（DBE）在显性OGIB患者的可行性，发现有快速存取实时观察装置的胶囊内镜检查可以明确出血的部位，尤其对复发性出血性血管病变，有助于指导随后的DBE入路（顺行或逆行）。

这些研究表明“紧急”胶囊内镜检查在显性OGIB患者的诊断收益非常高。欧洲消化内镜学会建议，在不明原因消化道出血患者，出血暂停14天内立即进行小肠胶囊内镜检查，将有助于得到出血原因的最佳诊断率。

胶囊内镜在OGIB处理中的局限性和展望

明确的胃肠道梗阻、伴或不伴有狭窄的广泛及活动性小肠克罗恩病、假性小肠梗阻患者禁忌胶囊内镜检查；吞咽困难、既往有腹部或盆腔手术、妊娠、多发肠憩室以及装有心脏起搏器或其他电子仪器患者不宜胶囊内镜检查；妊娠期不能做胶囊内镜检查。以上情况均限制了其广泛应用。

同时，胶囊内镜检查固有的局限性包括：其在肠腔的运动可能受控于肠道蠕动，一旦有可疑病变，不能获取组织学检查。因此，这可能导致病变遗漏以及发现病变需要随后的装置辅助肠镜检查确认或治疗。

最近，胶囊内镜检查系统的发展为克服上述缺陷展现了希望，比如磁导航胶囊内镜检查（MGCE）系统可在体外低磁场的条件下操纵胶囊在胃肠道的移位。

虚拟色素内镜检查技术在胶囊内镜检查中的应用提高了小肠病变的检出。卡斯特罗（Castro）等的一项研究纳入对常规白光小肠胶囊内镜检查阴性的再发OGIB患者，对其胶囊内镜图像采用可扩展电子分光色彩强调技术（FICE）重新进行虚拟色素内镜检查，发现主要遗漏的病变是血管扩张和糜烂。此外，有分子成像和光学活检功能的纳米胶囊内镜检查最终有可能具备诊断和治疗能力。

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气囊辅助内镜在小肠出血性疾病诊疗的应用

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