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详解｜4 大类纤维蛋白溶解药

2021-06-01作者：论坛报沐雨综述

其他心血管疾病原创

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本栏目由北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，聚焦心血管临床热点，每月一期，欢迎关注。

本期话题：常见抗血小板、抗凝及溶栓药物荟萃

本期特邀撰稿专家：马国栋赵慧强

本期话题：纤维蛋白溶解药

（一）链激酶

（二）尿激酶

（三）尿激酶原

（四）组织型纤溶酶原激活剂

1、阿替普酶

2、瑞替普酶

3、替奈普酶

纤维蛋白溶解药

按照对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）。

特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高于非特异性纤溶酶原激活剂，同时由于对全身性纤溶活性影响较小，出血风险低于非特异性纤溶酶原激活剂。

STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂。

链激酶

是最早发现的纤溶酶原激活剂，不具有溶栓特异性，可以降解纤维蛋白原，出血风险高，而且具有抗原性，存在一定的变态反应发生率，目前临床应用较少。

尿激酶

为肾脏分泌的一种酶，最初从人的尿液中提取，目前应用的大多为基因工程产品。半衰期不超过20分钟。用于STEMI溶栓治疗，200万~300万U于45~90分钟内持续静脉输注。

尿激酶原

为基因重组人尿激酶原，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。半衰期为1.9小时。用于STEMI溶栓20mg于3分钟内静脉推注，之后30mg于30分钟内静脉输注。

国内多中心研究显示，其血管开通率达85.4%，颅内出血率低于0.32%。SESAM研究发现尿激酶原与阿替普酶血管再通率相似。

组织型纤溶酶原激活剂

tPA是正常人体存在的丝氨酸蛋白酶，可以结合于血栓上的交联纤维蛋白骨架，同时水解捕获的纤溶酶原使之转化为纤溶酶，启动局部溶栓过程。

由于人体内存在丰富的纤溶酶原激活物抑制剂可以迅速将其灭活，所以tPA半衰期非常短。

通过基因工程制造出recombinant tPA（rtPA），包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶。

1、阿替普酶

与正常人体的tPA结构相同，半衰期不到5分钟，可用于急性缺血性脑卒中、STEMI及大面积肺栓塞。用于急性STMEI溶栓时有两种给药方法：

（1）加速给药法（总时间1.5小时）

体重67 Kg及以下，负荷量15 mg在1~2分钟内静脉推注，继之0.75 mg/Kg输注30分钟（不超过50 mg），然后0.5 mg/Kg输注60分钟（不超过35 mg）。体重67 Kg以上者负荷量不变，两个维持输注剂量都取最大值。

（2）3小时给药法

体重65 Kg以下，负荷量0.075 mg/Kg在1~2分钟内静脉推注，继之0.675 mg/Kg维持1小时，0.25 mg/Kg维持2小时。体重65 Kg及以上，负荷量6~10mg在1~2分钟内静脉推注，50~54 mg静脉输注1小时，40 mg静脉输注2小时。

无论何种给药方式，总量不超过100 mg。

我国的TUCC临床试验显示国人50 mg阿替普酶90分钟持续静脉输注血管再通率达79.3%，TIMI 3级血流者占48.2%，与国外100 mg阿替普酶的血管再通率接近，且出血并发症减少。

2、瑞替普酶

是结构修饰后的tPA，与阿替普酶效果类似，但是起效更快，由于半衰期11~16分钟，可以仅负荷量给药而不用维持输注。

用于STEMI溶栓可以给予10U静脉推注2分钟以上，30分钟后重复给药一次，血管再通率与阿替普酶类似。

3、替奈普酶

是另一种结构修饰后的tPA，其半衰期为20~24分钟。

替奈普酶的Ⅱ期临床试验TIMI 10B及其平行试验ASSENT-1试验结果提示，替奈普酶的体重调整剂量给药法可获得更好的疗效。

用量为体重60 Kg以下30 mg，60~70 Kg予35 mg，70~80 Kg予40 mg，80~90 Kg予45 mg，超过90 Kg予50 mg，静脉注射5秒钟以上，血管再通率与阿替普酶类似。

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