术者：李双、 唐恺 （上海十院），刘建云（南通六院）  

手术日期： 2019年4月3日

刘建云，南通市第六人民医院主治医师，2012年苏州大学医学部硕士毕业，目前在上海是第十人民医院进修。

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引言

“室上速”，全称 阵发性室上性心动过速（PSVT），是临床上最常见的快速性心律失常。广义的室上速，起源于束支分叉以上，因此包括房室折返性心动过速（AVRT，占60-70%）、房室结折返性心动过速（AVNRT，占30-40%）、房速（AT，占5-10%）、窦性心动过速（ST）、窦房折返性心动过速（SART）及2:1下传的心房扑动等，前三种较为常见。另有约5%的室速也表现为“室上速”心电图。鉴别方法较多，本例仅以一例左后间隔旁道参与的AVRT为例，介绍其电生理检查的诊断、鉴别诊断及射频消融。

图1，心脏传导系统图示，室上速起源于束支分叉以上及常见的三种室上速折返环 

病史特点：

患者女性，40岁，阵发性心悸数年，突发突止，持续时间数分钟至数小时不等。曾记录到发作时心电图。无其他特殊病史，曾记录到发作心电图如下，拟行心内电生理检查，备射频消融术

图2，窦律心电图和发作心电图： 窄QRS波心动过速，与窦律心电图相比，可见逆行P’波在V1为正向，II、III、avF为负向。

注：下壁导联RP’较短，考虑AVNRT可能，但在V1上见RP’>70ms但<P’R，提示左侧旁道参与的AVRT可能大。 

手术过程：

1. 穿刺置管，置入冠状窦电极（CS）、右室电极（RV）及希氏束电极（His），本例His到位稍费时间，此时同时行电生理检查。

图3：分别置入CS十级电极、RV四极电极及His电极，记录腔内电图。 

2. 首先行心室S1S2刺激，500/350, -10ms，观察逆传A波似乎CS 7-8较为领先,逆传无递减，至500/310ms出现逆传不应，提示存在间隔部旁道。

图4：心室S1S2刺激，500/350, -10ms，观察逆传A波似乎CS 7-8较为领先，提示可能存在间隔部旁道，500/310ms逆传不应。  

3. 继续行心室S1S1刺激，500ms开始，观察逆传A波较窦律下CS 7-8较为领先，提示存在间隔部旁道。

注：逆传A波CS9-10前有明显碎波，因此这种情况下确定A波起点是不确定的。必须要与前传A波相比较作出结论

图5：心室刺激，观察逆传A波以CS 7-8最为领先，提示可能存在间隔部旁道。 

4. 继续行心室S1S1 350ms，诱发窄QRS波心动过速，TCL360ms（166bpm）左右。A波 CS 7-8似乎最领先，与心室刺激时逆传顺序较为一致。诱发的PSVT对比既往发作心电图一致。心房心室超速刺激均能夺获并转窦，反复心室刺激S1S1 350ms均能诱发同前PSVT。

图6  心室S1S2 350ms刺激，观察逆传A波CS 7-8较为领先，且诱发窄QRS波心动过速，TCL360ms（166bpm）。A波 CS 7-8似乎领先，与心室刺激时逆传顺序较为一致。

图7：心室S1S2 350ms刺激，观察逆传A波CS 7-8较为领先，且诱发窄QRS波心动过速，对比既往发作心电图一致。 

5. 本例之前His电极尚没有记录，需要His指引左侧还是右侧的间隔旁道。本例His置入后，分别记录窦律、心室起搏及PSVT时A波顺序。记录到逆传及心动过速时A波均是CS近端（CSp）领先His，但CS上9-10及7-8的领先关系不能明确。

图8：置入His电极，窦律下，记录到H波，测量AH间期60ms，HV间期52ms。

图9：置入His电极，心室S1S1 350ms起搏下，记录到His电极的逆传A波落后于CS。但CS 9-10及7-8领先关系不明确（可能和His置管过程中，冠状窦电极位置稍有改变有关）。

图10：置入His电极，心室S1S1 350ms再次诱发PSVT，His电极上记录到H-V-A波，且A波落后于CS，CS 9-10及7-8领先关系仍然不明确。此时存在几种可能：

• ①左后间隔旁道：应该表现为逆传A波CS领先His，且CS7-8领先CS 9-10；

• ②右后间隔旁道：应该表现为逆传A波CS上9-10最领先，但CSp可以领先His，也可以不领先（TV）。

6. 首先在右房探查，穿刺股静脉，TC-D标测消融导管在Carto 3下构建右心房、三尖瓣环及CS模型，并再次诱发PSVT，激动标测逆传A波，提示CS最为领先，且窦内领先于窦口（CSO），提示PSVT为左后间隔旁道参与的AVRT。

图11：构建右心房、三尖瓣环及CS模型，并再次诱发PSVT，激动标测逆传A波，提示CS最为领先，且CS窦内领先于窦口（CSO），提示PSVT为左侧旁道参与的AVRT。

7. 穿刺房间隔，选择靠下位置【参考“菜鸟说EP”（22）视频1】。TC-D标测消融导管进入到二尖瓣环靶点区域附近继续标测【视频2】。诱发心动过速，标测到CS 7-8附近最早激动点，呈大V小A，A波领先，且A-V融合较好，尝试行消融，30W，功率模式下，消融10s，未见心动过速终止。在附近再次消融，仍无效。

图12：射线下完成房间隔穿刺后，送标测消融导管到靶点区域附近继续精标

图13：诱发心动过速，标测到CS 7-8附近最早激动点，呈大V小A，A波领先，且A-V融合较好，尝试行消融，30W，功率模式下，消融10s，未见心动过速终止。在附近再次消融，仍无效。

8. 继续在附近找寻合适靶点，窦律下在CS 9-10标测到小A大V，心室起搏见此处呈大V小A，A波领先，且A-V融合较好，行消融，30W，功率模式下，消融50s，见V-A分离，且出现室房分离，提示旁道消失，消融60s。在附近巩固消融数点数次。

图 14：窦律下在CS 9-10标测到小A大V

图 15：心室起搏见此处呈大V小A，A波领先，且A-V融合较好，尝试行消融。

图 16：此点消融，30W，功率模式下，消融5s即见V-A分离，且出现室房分离，提示旁道消融成功，巩固消融至60s

图 17：最终靶点图，本例为左后间隔旁道参与的AVRT。 

9. 观察半小时并重复完整电生理检查，心室刺激逆传有递减，S1S1 450ms即出现室房分离（排除经典旁道存在），心房刺激前传有跃增，未见跳跃，也不能诱发心动过速（排除双径路），心房刺激S1S1 330ms出现文氏传导，S1S2 500/350ms，-10ms，至500/230ms出现前传不应。反复刺激并静点异丙肾上腺素，均不能诱发房颤、房扑、房速及其他心动过速，结束手术。 

唐恺主任医师点评：

1. 本例间隔部旁道导致的室上速，诊断及消融过程较为清晰、完整，适合初学者或非电生理医生了解腔内电图及电生理检查过程

2. 本例希氏束电极指引较为重要，但有些病例受到解剖、贴靠等不能记录到或稳定记录到，也可采用消融大头贴靠的方法

3. 有经典旁道的存在，先电生理检查往往干扰到双径路的检查，因此可以首先消融旁道。但谨记需要观察并重复完整电生理检查，排除可能同时存在的双径路、房速等。 

参考

1. 唐恺主任主讲电生理系列课程《上海十院心律失常介入培训课程》之《窄QRS波心动过速的鉴别诊断》

2. 唐恺主任主讲电生理系列课程《上海十院心律失常介入培训课程》之《间隔部起源的窄QRS波心动过速的电生理鉴别诊断》

3. 李双、唐恺等，“菜鸟说EP”（6）《从一例“室上速”看电生理操作流程及诊断思路》

4. 李双、唐恺等，“菜鸟说EP”（22）《两岸一家亲，海峡两岸首次直播ACP左心耳封堵术》

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。