图1. 肺⼩叶模式图

图2. A正常⼩叶；B癌性淋巴管炎；C结节病；D淋巴管肌瘤病

图3. A癌性淋巴管炎；B结节病；C淋巴管肌瘤病 

HRCT扫描能够识别出SPL的三个基本组成部分：小叶实质、小叶中心结构和小叶间隔。这些结构可因不同的疾病而产生差异，形成不同的模式。其中⼀些模式已被描述为影像的“征象”，如树芽征，铺路征和芝⼠头征，而其他已被⽤来描述与特定疾病相关的病理。例如，淋巴管癌病表现为小叶间隔平滑或呈珠状增厚，结节病表现为不规则的淋巴管周围型分布，淋巴管平滑肌瘤病表现为小叶囊肿形成(图2,3A-D)。根据病变的解剖部位分布特点，胸部CT征象，可大致分为四部分：实质征象、⽓道征象、⾎管征象和胸膜征象。

第一部分 实质征象

图4.空⽓新⽉征，表现为部分含⽓的新⽉状透光区并不透光的实质部分

空气新月征：空气新月征被描述为一个完整或部分含气的新月状透光区并不透光的实质部分(图4)，该征象与侵袭性曲霉菌感染密切相关。曲霉菌菌丝侵入肺血管，引起动脉血栓形成、肺梗死和周围出血。空气新月征透光区是坏死中心与周围不透光的出血组织分离的结果。临床上，空气新月征出现标志着疾病的恢复阶段，预示着良好的预后。Gefter等⼈的报告显示，67%的急性白血病患者伴有空气新月征，而没有这种征的患者存活率只有8%。空气新月征在其他如肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等疾病中也可见到。这个征象理论上与下面描述的Monod征是有区别的。

图5. A和B为Monod征

Monod征：由Pesle和Monod在1954年提出指的是在一个已经存在的肺空腔中，围绕着⼀个真菌球的空气，它落在了肺的一个与重力相关的位置，这是⼀个重要的标志，CT扫描可以在不同的位置进行，以引起腔内肿块的移动，有助于区分“先前存在的腔内的肿块”，如图5A, 5B。它与空气新月征交替使⽤，虽然理论上二者有⼀定的差别，但是也普遍被国内外学者接受，二者均在曲菌病中多见，预后良好。

图6 晕征，A，B和C为侵袭性曲菌病患者的晕征⼤体病理标本和CT表现

晕征：晕征是CT扫描肺部的⼀个实性肺结节，周围有环形磨玻璃样阴影(GGO)。典型的常见于侵袭性真菌感染，例如侵袭性肺曲霉病(图6A-C)和免疫缺陷患者的肺黏膜真菌病。组织病理学上，中央的结节为梗死的病灶，伴周围的GGO。其他非感染性原因包括⾁芽肿病伴多血管炎、淀粉样变、结节病、腺癌和转移性癌。

图7. 反晕征 A为⼀个珊瑚环礁，B为隐源性组织机化性肺炎的患者的反晕征的CT表现

反晕征：反晕征又称岛礁征，其特征是环礁中央环绕着⼀个新月形或环形的致密实变的边缘。它的名字源于它与一个珊瑚环礁的相似性(图7A)。它在隐源性组织机化性肺炎中有经典描述，但对该疾病没有特异性(图7B)。反光晕征的中央GGO对应肺泡间隔炎症和细胞碎片，而周围实变代表肺泡内的组织性肺炎。它也可以在多种肺部疾病中发现，包括侵袭性真菌感染、肺孢子虫肺炎(PJP)、淋巴瘤样肉芽肿病、肉芽肿合并多⾎管炎、类脂性肺炎、结节病和肺鳞状腺癌。

图8.⻨圈征 A为早餐⻨圈， B为朗格罕斯组织细胞增⽣症的患者⼩叶结构，细⽀⽓管远端扩张并环状增殖，C为CT显示的⻨圈样结节

⻨圈征：⻨圈征又称支气管开放征，其特征是肺结节，其中心透光区，类似于早餐麦片(图8A)。它的发生是由于肿瘤细胞或非肿瘤细胞在通畅气道周围增殖，分别见于肺腺癌和肺郎格罕细胞组织细胞增多症(图8B、8C)。麦圈征更常见于鳞屑样腺癌。也可见于肺部空洞病变，例如真菌感染、原发和转移性肺癌、淋巴瘤、类风湿结节、肉芽肿合并多血管炎的等也可偶见此征。

图9.彗星尾征 A彗星图⽚，B和C为⼴基底与胸膜接触圆弧状阴影，彗星尾指向肺⻔

彗星尾征：彗星尾征是典型的盘形肺不张。它由圆弧样阴影构成，起源于胸膜向同侧门延伸，类似彗星尾巴(图9A)，由血管和相邻的气道组成，这些血管和气道被拉入塌陷的肺组织，邻近的胸膜增厚在CT上也可以看到(图9B、9C）。盘形肺不张是良性的，不需要特殊的治疗，通常体积缩小，偶尔会自行消退，主要的鉴别诊断包括支气管肺癌。

图10. 放射冠征 A和B显示肺结节或肿块边缘多发不规则针状、⽑刺状改变 

放射冠征：放射冠征亦称日射征，指单发的肺结节或肿块(图10A、10B)，边缘不规则呈针状、毛刺状，周围血管扭曲，更加形象表述了肿块或结节的边缘特点，提示是肺部恶性肿瘤。Shine提到“放射冠征”应与结节病中的星系征相鉴别，结节病中的星系征是指胸部显示的微小卫星结节，肺结节的外围，呈星系状，倾向于良性病变。

图11. 星系征 CT所⻅右肺上中央致密的⼤结节和外围微⼩的卫星结节类似于星系团

星系征：星系征又称结节状星系，指结节病中可见的肺实质结节及多个较小的间质结节组成，中央致密的大结节和外围微小的卫星结节类似于星系团。CT扫描的独特之处在于结节边缘有无数的小结节(图11)。在进⾏性团块状纤维化和活动性肺结核中也可见此征象。卫星结节必须与典型的恶性肺结节相鉴别。结节病可引起双侧肺门淋巴结肿⼤，伴或不伴纵隔淋巴结肿大，与此相反，广泛的纵隔和双侧肺门淋巴结病在非小细胞肺癌中少见，尤其是在小于3cm的病变中。肺门和纵隔淋巴结内的钙化也有利于结节病，在未经治疗的恶性肿瘤中少见。

图12. 铺路⽯症 A碎⽯或混凝⼟铺成的路，B是肺泡蛋⽩沉积的患者的CT所⻅ 

铺路征在HRCT图像上可见，表现为小叶间隔增厚，常伴有散在或弥漫性GGO，这是⼀个非特异性的发现，在肺泡蛋白沉积症中有经典的描述，提示同时伴有肺泡渗出充盈。使用“铺路石”一词是因为这种模式类似于由碎石或混凝土制成的道路(图12A，B)。铺路石征还可见于肺水肿、恶性肿瘤的淋巴管播散、黏液腺癌、结节病、外源性类脂性肺炎、肺出血和PJP等。

图13. A和B为肺动脉栓塞所致的肺⻢赛克灌注；C和D为⼩⽓道病变所致的肺⻢赛克灌注；E耶⽒肺孢⼦菌肺炎

马赛克征：马赛克征是指肺HRCT中出现的小叶或多小叶分布的密度减低区域和正常肺之间形成黑白相间的影像。它的名字来源于“马赛克”这个词，这个词描述了不同的石头或瓷砖组成的构图，图13。

马赛克征可以在三种主要的肺疾病中发现：小气道疾病、血管性肺疾病和浸润性肺疾病。在慢性血栓性肺疾病等血管疾病中，在低密度区⾎管的大小和数量很少，使用的术语是“马赛克灌注”(图13A, 13B)。在小气道疾病例如闭塞性细支气管炎中，在低衰减区存在“马赛克灌注”，这些区域在呼气时的胸部CT扫描中表现低密度的马赛克，而在吸气相正常，提示小叶空气滞留(图13C, 13D)。浸润性疾病可表现马赛克征，渗出的GGO与周围正常肺组织相比，它们有更高的密度，高密度GGO与周围相对低的正常肺组织的形成黑白相间的马赛克征。浸润性疾病见于耶氏肺孢子菌肺炎(图 13E)、慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎和隐源性组织肺炎等。

图14. A为猪⾁冻切⾯；B为亚急性过敏性肺炎；C和D⼩⽓道病变的呼⽓相

芝士头征：又称猪头肉冻征，其特征是肺内混杂的低、正常和高密度的影像组成。CT图像与芝士头或猪肉冻(图14A）切面非常相似，因此得名。它被认为常见于亚急性过敏性肺炎(图14B)，但是，经常被描述为其他疾病，如结节病、呼吸性细支气管炎和非典型感染。芝士头征高密度区为实变区或GGO，等密度为正常肺组织，低密度为小气道病变的空气滞留(图14C, 14D)。

图15. 沙尘暴征 弥漫性的微结节钙化并⿊⾊胸膜征

沙尘暴征：胸部X片或CT扫描显示的沙尘暴征被用来描述肺泡微结石中弥漫性的微结节钙化(图15)。肺泡微结石是⼀种罕见的散在性和家族性疾病，其特征是在肺泡腔和沿支气管周围分布3mm的磷酸钙微石沉积。相关的HRCT表现包括GGO、小叶间隔钙化和铺路石征，此外，胸膜边缘在肋骨和周围的钙化实质之间呈黑色的透明线，这个边缘被描述为黑色胸膜征。

图16. ⽔上浮莲征 箭头所示为⼤的包⾍囊肿和漂浮的内囊，邻近可⻅胸腔积液 

水上浮莲征：虽然少见，但很有特征性，在胸片和胸部CT中都可看到。它由肺内的包虫囊肿和漂浮的内囊组成，囊内囊塌陷并漂浮在囊液中，类似于水上浮莲(图16)。

第二部分 气道征象

图17. 支气管气像征 大叶性肺炎的患者的CT见右上肺实变其内见含气支气管

支气管气像征：支气管气像征是指实变的肺内看到的含气气道(图17)。气道表现为充满空气透光的管状结构，周围肺泡实变而对比更明显。这种征象在胸⽚和CT上都有描述，它常见于肺的实变的过程，例如肺炎，肺水肿、间质性肺病。

图18. 阳性⽀⽓管征 A和B均可⻅⽀⽓管⽓道通向肿块，⽀⽓管镜活检为⾮⼩细胞肺癌

阳性支气管征：胸部CT表现为直接通向周围肺结节或肿块的支气管气道(图18A, 18B)。 这是预测经支气管肺活检和支气管内超声刷洗是否成功的有力线索。Gaeta等⼈报道，第四级支气管水平以上发现阳性支气管征时，经支气管活检和刷洗的成功率为90%。

图20. A为戒指；B为⽀⽓管管腔增⼤，管壁增厚与邻近的⾎管形似钻戒

印戒征：印戒征是支气管扩张症中常见的胸部CT征象。在轴位图像上，扩张的气道明显⼤于伴随的肺动脉，类似于戒指(图19A)。正常情况下，气道和血管的口径几乎相同。支气管动脉比率>1提示支气管扩张。它表示支气管管腔增大，管壁增厚与邻近的⾎管形似钻戒，指环为支气管管壁，⾎管为戒指上的钻石(图19B)。

图20. A⼀棵树上多个⼩树芽；B⼩⽓道病变的树芽征

树芽征：树芽征是指在⼀棵树上的芽中存在多个小叶中心结节，呈线性分枝状排列(图 20A)。在临床上，树芽的形态提示在绝大多数病例中有支气管内的炎症扩散或支气管感染。这⼀特征在HRCT图像上得到了很好的体现。它们通常出现在胸膜表面5-10mm内，大小2-4mm之间。树芽征为小气道病变的直接征象，细气管炎是常见的模式。感染性细支气管炎常见于分枝杆菌、病毒性和吸入性(图20B）。

第三部分 血管征象

图21. CT⾎管造影征 肺淋巴瘤患者所⻅的CT⾎管造影征 

CT血管造影征：CT血管造影征象表现为胸部CT增强扫描，指的是肺血管分支穿过均匀的低密度的肺实变区。初在肺黏液腺癌中被描述，以往有报道被认为是92.3%特异性，组织学上，周围的低密度实变是由于含黏液的肺泡⽓腔，特别是侵袭性黏液腺癌。此征象也见于肺淋巴瘤(图21)、阻塞性肺炎和肺⽔肿。

图22. 供血血管征 肺转移瘤的患者，右下肺结节可⻅供血血管征

供血血管征：表现为明显的肺血管通向肺结节或肿块(图22)。它初在脓毒症栓子中被描述，被认为有很高的特异性，还可发现肺结节和楔形胸膜下阴影伴或不伴空洞。此征也见于肺梗塞、转移，肺动静脉畸形和肿瘤。使用多层螺旋CT扫描的研究表明，这些⾎管中的⼀些绕过结节而不是进入结节，需要强调的是这不同于供血血管征。

图23. 薄荷糖征 A为带孔薄荷糖；B为左下肺动脉栓塞

薄荷糖征：⽤于描述垂直于血管长轴的图像上CT血管造影中被造影剂填充的⾎管及部分充盈缺损。类似于薄荷糖，它是⼀种受欢迎的糖果（图23A），也称为“带孔薄荷”。此征象经典对于肺栓塞（图23B）的描述，但也可见于其他部位的静脉血栓或门静脉血栓等。

第四部分 胸膜征象

图24. 胸膜裂征

胸膜裂征：胸腔CT增强扫描显示胸膜裂征，在脓胸和恶性积液中可见到，它被认为是区分脓胸和肺脓肿的可靠的CT征象之⼀。胸膜裂征的形成是由于壁膜和内脏胸膜的造影剂增强，由于纤维蛋白的缘故，渗出性积液使胸膜和内脏胸膜形成对比沿相对的胸膜表面沉积和血管向内生长（图24）。在恶性积液中也有描述，特别是在滑石胸膜固定术和间皮瘤术后。

总之，本文阐述肺部医师在实践中常见的胸部CT征象，了解和识别这些征象对诊断，以及排除其他疾病都至关重要。通过适当的临床和实验室相关性，这些征象对于特定的疾病明确的、具体的。即使不是这样，征象识别也绝对可以缩小鉴别诊断范围，帮助建立正确的诊断。

参考文献：Raju, S;Ghosh, S;Mehta, AC，et al. Chest CT Signs in Pulmonary Disease:A Pictorial Review. Chest.2017V151N6:1356-1374.