2021年2月4~6日，第30届亚太肝病研究学会（APASL）年会在泰国曼谷举行。APASL年会是亚太地区肝病学领域最具影响力的学术会议，旨在推动该领域的新进展与教育，开展信息交流并促进共识形成，鼓励在肝病领域进行临床实践。2月6日，清华大学附属北京清华长庚医院魏来教授为大家带来题为《实现世界卫生组织（WHO） 2030年消除丙型肝炎公共卫生威胁目标：机遇和挑战》的报告。

魏来教授

丙型肝炎由丙型肝炎病毒（HCV）引起，可导致急、慢性肝炎，疾病严重程度可从持续几周的轻微病症，到终身存在的严重疾病。丙型肝炎病毒最常见的感染方式是通过血液传播，包括共用注射器具方式注射吸毒、重复使用没有彻底消毒的医疗器械、输入未经筛查丙型肝炎的血液和血液制品、可导致血液接触的性行为等。

根据WHO的最新估算，全球约有7100万例慢性丙型肝炎患者。2016年约有39.9万人死于丙型肝炎，主要原因是肝硬化和肝细胞癌（原发性肝癌）。目前尚无能够预防丙型肝炎的疫苗，这一疾病给个人和社会带来了极大的经济负担。

从《WHO 2020全球发展报告：加速提供丙型肝炎诊断和治疗》（以下简称《2020全球发展报告》）提到的全球丙肝病毒流行情况来看，东地中海地区和欧洲估计丙肝病毒流行率最高，分别为2.3%和1.5%，东南亚地区流行率最低，约为0.5%，西太平洋地区的丙肝病毒流行率为0.7%。

WHO在《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》中提出2030年前消除病毒性肝炎的公共卫生威胁的目标，即到2030年，丙肝病毒新发感染率较2015年要减少90%，死亡率降低65%，诊断率和治疗率分别达到90%和80%。（图1）

图1 减少慢性乙型和丙型病毒性肝炎感染新增病例和致死人数的目标

研究显示，全球丙肝感染人数最多的国家分别为中国、巴基斯坦、尼日利亚、埃及和印度，其中4个国家来自亚太地区。魏来教授指出，实现2030年消除丙型肝炎公共卫生威胁目标，亚太地区是重中之重。2019年北极星天文台数据显示，澳大利亚、埃及等国家已经可以实现2030年彻底消除丙型肝炎。埃及作为丙肝高流行的中低收入国家，在消除丙肝威胁方面做了大量工作。《2020全球发展报告》中介绍，2014~2018年，埃及接受丙型肝炎治疗的累计人数从30000人上升至2336670人，增长近80倍。这也说明，即使是中低收入国家，也可以建立起有效的消除模式，消除丙肝并非无法完成的任务。

DAA的出现，使根治丙肝基本成为现实。魏来教授谈到，自2009年以来，已有10多种抗病毒药物问世。2012年达拉他韦/阿舒瑞韦的上市，正式开启了无干扰素、无利巴韦林的治疗方案。2014年，索磷布韦/维帕他韦的上市，使丙肝病毒治疗真正进入泛基因型时代。（表1）

表1 慢性丙型肝炎抗病毒治疗进展

在特殊人群治疗方面，DAA也有很好的疗效。对于失代偿肝硬化患者，DAA治疗可以清除病毒但不影响肝脏结构，阻止病情进一步发展。2017年，格卡瑞韦/派仑他韦以及格拉瑞韦/艾尔巴韦方案成功应用于HCV感染合并肾损伤患者，并获得学术界的认可；2019年，以索磷布韦为基础的治疗肾损伤患者的方案被美国食品与药物管理局（FDA）批准。2020年，DAA治疗3~12岁儿童获得美国肝脏病协会（AASLD）的推荐。

2018年，世卫组织发布关于慢性丙型肝炎病毒感染者筛查、护理和治疗指南。该指南对提供治疗服务进行了重大简化，采取“一切全包”的方法，建议所有慢性丙型肝炎感染者（孕妇和12岁以下儿童除外）应立即开始治疗，并推荐使用泛基因型方案进行治疗。

2019年，已有12个低收入和中等收入国家签署了丙型肝炎药物的许可协议，并能够以更低的价格获得药物。

2015年1月，WHO病毒性肝炎区域战略和技术咨询委员会（STAC）成立。该委员会旨在就西太平洋地区消除肝炎相关事宜向区域负责人提供意见，并向WHO秘书处单独提供意见。该委员会委员任期为2年，最多可连任两届，成员将以个人身份进行服务。

总体来说，西太平洋地区在消灭病毒性肝炎方面已经取得了一些成功，包括成功实施乙型肝炎疫苗接种计划，制定国家行动计划和（或）准则，大幅度降低商品价格，以及医疗保险和（或）政府供资可以支付肝炎治疗费用。但距离2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁这一目标仍存在一些差距，包括政府承诺不足和缺乏可用资源，在减少丙肝危害方面进展较慢，检测和治疗不足，缺乏监控进展的系统等。因此，接下来需要增强初级卫生保健以实现全民健康覆盖，强调针对整体系统的开发，加强卫生与社区卫生服务体系合作，包括与私营机构的合作。

自世卫组织提出2030年消除病毒性肝炎目标后，作为高收入国家，澳大利亚制定了适合自身的丙肝消除模式，并取得很好的效果。在对阿片类药物替代治疗期间加强丙型肝炎的治疗（ETHOS）的过程中，研究者发现静脉注射毒品人群（PWID）是感染HCV的高风险人群。与其他亚群相比，PWID人群接受HCV检测和治疗的比例较低。2016年3月以来，由澳大利亚政府资助的DAA疗法已用于HCV感染治疗。在2019年欧洲肝脏研究学会年会（EASL2019）上，澳大利亚学者的一项壁报评估了澳大利亚接受阿片类药物替代治疗（OST）、药物治疗和减少危害计划的PWID人群的HCV疾病负担以及HCV检测和治疗的情况。

目前，澳大利亚获得OST、药物治疗和减少伤害项目的PWID人群可以不受限制接受DAA治疗，其HCV检测的接受率可以达到86%，HCV治疗率也较高，约为59%。既往或目前为慢性HCV感染的PWID患者中，女性和目前未使用OST者与丙肝治疗摄入减少相关。研究人员认为，可能需要对PWID的亚群进行额外干预，以达到消灭HCV的目标。

埃及是HCV流行率高的中低收入国家，近年来根据本国自身特点制定了一系列措施，并取得较大进展。在EASL2019上，埃及学者总结并分享了HCV检测和治疗试点的经验。在前期准备工作中，研究人员选择当地社区非政府组织（NGO）作为测试和咨询活动的地点，使用便携式仪器进行现场快速HCV和（或）HBV检测、肝纤维化评估和临床评估，并在开展检测前一周就进行病毒性肝炎的社区宣传活动。

在执行当天，共21名工作人员在现场参与工作，包括医生、放射科医师、药剂师、实验室专家、护士、数据录入人员等，对参与者进行HCV抗体和HBsAg筛查。如果HCV 抗体和（或）HBsAg阳性，则需对HCV RNA和（或）HBV DNA进行检测，如果HCV RNA和（或）HBV DNA阳性，应评估肝肾功能、全血细胞计数和纤维扫描，继而进行处方治疗。

为了实现WHO 2030年消除病毒性肝炎的目标，2017年9月3日，中国清除丙肝联盟在国家卫生健康委、民政部、人力资源和社会保障部以及WHO的支持下正式成立（图2）。联盟成立后积极探索了多种模式。

图2 中国清除丙肝联盟成立

模式1：政府主导模式 

以宁波市为例，当地政府领导牵头指导和组织的消除丙肝公共卫生威胁的工作。2018年，DAA药物列入宁波市大病支付系统；2019年，丙肝的参保人员进行丙肝（抗病毒治疗）门诊医疗费将纳入医保基金支付范围；同年，《宁波市消除丙型病毒性肝炎公共卫生危害行动计划（2019-2022）》（以下简称《计划》）出台。该《计划》提出后，宁波市全面实施各项丙肝防治措施，最大限度发现和治疗慢性丙肝患者，减少和避免因丙肝导致相关肝硬化、肝癌的发生，逐步提升患者生存质量，减少丙肝慢性患者存量，有效遏制丙肝病毒传播，避免和减少新发感染。

模式2：家庭医师签约模式

该模式主要针对社区、村诊所，依托家庭医生对患者进行管理。管理方式主要有以下4种：① 家庭医师与住院医师签订协议；② 为居民免费建立健康档案，包括记录病史、现场健康检查，记录手机号码、身份信息、身高、体重、血压等；③ 对居民进行HCV抗体检查；④ 抗-HCV阳性者应抽血检查HCV RNA，阳性者应转诊医院。以成都籍田街道为例，该地在历史上曾经在疾病预防控制部门有记录，丙肝抗体流行率较高。通过家庭医师签约模式，在家庭医师走访分管家庭和建立健康档案的开始阶段就把 HCV 感染纳入基本检查。目前家庭医师签约模式已经覆盖我国28个省，65个市的118家医院。

模式3：住院患者检测

该模式主要在中国肝脏健康合作医院进行推广，由医院工作人员对患者进行告知，签署知情同意书（ICF）后，进行HCV抗体检测，如果抗体阳性，继续检测HCV RNA，如果HCV RNA也为阳性，则立即转诊肝病科。