病例提供者：西安交通大学第一附属医院  张竞

点评专家：西安交通大学第一附属医院  何岚

病例简介 

女性患者，48岁。

主诉  

全身水肿1月。

病史

现病史

1月前，患者无明显诱因出现全身水肿，头晕，无皮疹，无光过敏，无口腔溃疡，无关节肿痛，无肌痛肌无力，无双手遇冷变色等不适。

患者于2015年10月8日就诊。辅助检查示，患者存在重度贫血，肾功正常，同时合并尿蛋白6.082 g/L和低白蛋白血症（ALB 18.9 g/L），符合肾病综合征的诊断。患者的自身抗体谱（包括ANA 1:640阳性、抗smD1抗体、抗ds-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗nRNP抗体、抗增殖细胞核抗原抗体）均为阳性。补体C3 0.2 g/L↓，补体C4 0.02 g/L↓。

肾穿示狼疮性肾炎（Ⅳ型）；胸部CT示右肺中叶、左肺舌叶及下叶少许渗出性病变，右肺中叶纤维灶，双侧少量胸腔积液。

外院诊断为系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾炎，狼疮活动性指数11，慢性指数1；肾病综合征。以“甲泼尼龙40 mg/d静滴×5天→甲泼尼龙40 mg/d口服、环磷酰胺1.0 g/月静滴、羟氯喹0.4 g/d”进行诱导治疗。

诱导治疗后1周，患者出现发热（体温最高38℃，无畏寒、寒战）、咳嗽（咳白粘痰，量不多，易咳出）、胸闷、气短、尿少。2015年10月25日，患者因咳粉红色泡沫样痰、呼吸困难、SpO2进行性下降（最低至64%）再次入西安市某医院，在ICU进行了机械通气，甲泼尼龙40 mg×5天、静脉免疫球蛋白（IVIG）、美罗培南抗感染及持续性肾脏替代治疗（CRRT）。但患者胸闷气短无明显好转，仍有痰中带血，为进一步治疗，于2015年11月2日转入我院。

既往史

发现“高血压病”1周，血压最高180/110 mmHg；个人史、家族史无特殊。

体格检查

患者体温 36.7℃，脉搏 89次/分，呼吸 15次/分，血压 152/92 mmHg，神志清，精神差，经口气管插管接呼吸机辅助通气；全身水肿明显；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及湿性啰音；心率89次/分，律齐，未闻及杂音。

辅助检查

入院常规检查结果如表1所示，呼吸机PaO2/FiO2为232.5。血气分析结果如表2。病原学检查示，PCT 1.31 ng/ml↑、G-脂多糖25.53 pg/ml↑、1-3-β-D葡聚糖109.8 pg/ml↑, CMV-IgG（+）、HBsAb（+），HBcAb（+），其余均为阴性；免疫学及其他检查结果如表3。临床提示肺部感染。入院24小时疾病评估：SLEDAI评分20分、APACHEⅡ评分16分、SOFA评分3分。

表1 患者入院常规检查结果

表2 患者血气分析结果

表3 免疫学及其他检查结果

复查胸部CT显示两肺多发渗出性改变，双侧胸腔积液，双肺下叶局限性膨胀不良（图1）。

图1 胸部CT

初步诊断

1、肺部感染

Ⅰ型呼吸衰竭

2、SLE

狼疮性肾炎（Ⅳ型），狼疮肺损害

治疗方案及理由

1、抗感染及呼吸支持治疗

患者前期接受了糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，为免疫损害宿主，同时有发热、咳嗽咳痰、咯血、胸闷气短、低氧血症；胸部CT提示两肺多发渗出性改变及胸腔积液；病原学检查提示PCT及G试验阳性，考虑为肺部感染（Ⅰ型呼吸衰竭）。因此，给予患者气管插管并接呼吸机辅助通气和美罗培南+卡泊芬净进行抗感染治疗。

2、治疗原发病

患者SLE、狼疮肾炎（Ⅳ型）的诊断明确，SLEDAI评分20分，为重度活动。对于此类患者，指南推荐给予糖皮质激素进行诱导缓解治疗。遂给予患者甲泼尼龙80 mg/d静滴，同时考虑到患者肾脏受累，肾功能下降，加用免疫吸附、CRRT及支持治疗等。

治疗效果

11月4日，患者经气管插管吸出血性泡沫样痰，血氧饱和度下降（FiO2 45%：SpO2 86~94%）。复查胸部CT示两肺弥漫性渗出影，左侧胸腔积液，双肺下叶局限性膨胀不良。与11月3日比较两肺渗出加重，右侧胸水较前吸收（引流后）（图2）。

图2 11月5日胸部CT

确定诊断

SLE危象

Ⅳ型狼疮性肾炎（肾病综合征）、

狼疮性肺损害（弥漫性肺泡出血）

肺部感染

高血压病3级（极高危）

治疗方案调整、理由及治疗效果

患者合并弥漫性出血性肺泡炎，属狼疮危象。指南指出，对于狼疮危象患者的治疗，目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙500~1000 mg/d冲击治疗，并针对受累脏器对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。而后续的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。

因此，对于此例患者，在抗感染治疗基础上加大原发病治疗力度，给予机械通气、甲泼尼龙1000 mg/d×3天冲击治疗，以及人免疫球蛋白20 g/d×10天、美罗培南+卡泊芬净、免疫吸附（4次）、血浆置换（1次）、CRRT及支持治疗。

11月7号再次复查胸部CT，双肺弥漫性间质渗出性病变，较11月5日明显吸收，范围变小，左侧仍有胸腔积液。

后续激素逐渐减量（500 mg/d×3天→240 mg/d×1天→120 mg/d×1天→80 mg/d×6天），11月16日停CRRT，11月18日转入普通病房后调整免疫治疗方案为泼尼松40 mg/d，羟氯喹0.4/日口服，其余不变。

复查PCT阴性，1-3-β-D葡聚糖（G试验）仍偏高，CMV-IgM、PP65抗原、CMV-DNA阳性，免疫治疗治疗方案不变，美罗培南降阶梯至莫西沙星静滴；卡泊芬净静滴后调整为伏立康唑200 mg q12h口服；加用更昔洛韦静滴抗病毒×2周，同时进行降压、利尿、控制心室率、抗贫血等治疗，痰中带褐色血丝并逐渐减少。

12月7日检查各项免疫指标显著改善，24 h尿蛋白从6.082 g/L降为3.902 g/L。

12月8~9日，为了更好地控制原发疾病，在抗感染治疗基础上，进行环磷酰胺（CTX） 0.8 g冲击治疗。出院后首次复诊复查CT如图3所示，肺部病变明显吸收。

图3 2016年1月7日胸部CT

后续激素逐渐减量,CTX累积剂量7.4 g,半年时间患者实现了肾脏的完全缓解。2016年7月，停用CTX，换用吗替麦考酚酯（MMF）1.5 g/d维持治疗，病情控制稳定。目前患者的维持方案为泼尼松5 mg/d、MMF 1.0 g/d（MMF治疗的随访监测指标变化如表所示）。

表4 MMF治疗的随访监测指标

病例思考

本例患者SLE、狼疮肾炎的诊断明确。对于患者的呼吸系统表现（发热、咳嗽咳痰、咯血、胸闷气短、低氧血症，胸部CT提示两肺多发渗出性改变及胸腔积液），结合患者经过激素、免疫抑制剂治疗（免疫损害宿主）及病原学提示（PCT及G试验阳性），考虑为肺部感染。但经抗感染治疗后患者未明显好转，出现血性泡沫样痰、血氧饱和度下降，且双肺渗出加重。此时应考虑患者肺部病变判断的准确性，是单纯的感染性肺炎还是存在其他肺部病变，本例狼疮患者肺部病变可诊断为弥漫性肺泡出血（DAH），病情较凶险，提示狼疮危象。

目前DAH较为公认的诊断标准为：①咯血、呼吸困难、低氧血症、咳嗽等肺部症状；②影像学上新出现浸润影；③HGB下降至少15 g/L；④支气管肺泡灌洗液为血性或可见含铁血黄素巨噬细胞。符合上述4条中的3条，并除外严重凝血系统疾病、急性肺水肿、肺栓塞等其他可出现上述表现的疾病。本例患者符合DAH的诊断。

对于狼疮危象的治疗，应考虑大剂量甲基强的松龙冲击治疗，危象缓解后按重型狼疮进行免疫抑制治疗，同时应考虑患者的受累脏器。当SLE患者出现DAH时，我国SLE诊治指南指出，可试用大剂量激素冲击治疗、IVIG和血浆置换。本例患者在抗感染基础上，为进一步控制狼疮病情活动度，进行了激素和CTX冲击治疗及血浆置换，治疗效果显著。

患者诱导缓解治疗7个月后，换用MMF 1~1.5 g/d进行维持治疗，病情控制稳定。

专家点评  西安交通大学第一附属医院  何岚

本例患者的总体治疗是成功的，在其出现DAH时的救治也是及时到位的。

综合评估 合理治疗

SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，常累及全身各系统，包括临床较为常见的狼疮肾炎（发病率为50%~70%），也包括较少见的DAH（发病率低，但死亡率极高）。SLE病情千变万化、疑难复杂，是临床诊疗的热点和难点所在。

DAH是SLE较少见的并发症，预后较差，常缺乏“预警信号”，可发生在SLE病程的任何时期，患者最为常见的症状为呼吸困难和低氧血症，约30%的患者无咯血。因此，对于合并呼吸系统症状的SLE患者，除考虑感染外，还应警惕DAH的发生，尤其是对于未合并咯血的患者，避免延误诊断和治疗，以改善患者预后。

明确诊断后，应根据患者的临床表现、SLEDAI等评估量表及所累及器官的功能等，对患者的SLE疾病严重程度及活动性进行综合评估，基于此再拟定合理的治疗方案。

对于DAH的治疗，主要是采用大剂量激素冲击治疗，部分患者可联合免疫抑制剂和血浆置换。本例患者采用甲泼尼龙1 g/d冲击治疗联合血浆置换后，病情得到了控制。

对于狼疮肾炎，国内外指南对诱导治疗和维持治疗方案均给予了明确建议。对于Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型狼疮肾炎，指南推荐活动期患者应用激素+CTX或MMF治疗，两者疗效相当。但与MMF相比，CTX在安全性方面的顾虑更多，包括骨髓抑制、出血性膀胱炎、机会性感染等。2000年我国学者发表《新英格兰医学杂志》杂志上的一项表明，与泼尼松+CTX相比，泼尼松+MMF具积极的治疗作用及较少的毒副作用（N Engl J Med 2000; 343:1156-1162）；而另一项同样发表在《新英格兰医学杂志》的研究结果显示，与CTX相比，MMF诱导治疗活动性狼疮肾炎更加有效，完全缓解率显著增加（22.5%对5.8%，P=0.005），同时安全性更佳（N Engl J Med 2005;353:2219-28）。在本例患者的治疗中，诱导缓解治疗中选用CTX，在长期维持治疗阶段则选用了安全性更佳的MMF，使患者病情得到了安全有效的控制。

在治疗过程中，对于提示患者疾病活动性的各项临床及实验室指标的监测也是必要的，其可辅助临床医生判断患者疾病活动性变化，并监测患者是否发生有新的损害及并发症出现，及药物相关的并发症。