病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 66

入院时间： 2018-11-14

入院天数： 10

主诉：

活动后气短1年，加重1月

现病史：

患者2017年2月间活动后出现气短，伴喘息、乏力，不伴胸痛及肩背部困痛、心悸、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐等症状，持续数分钟后自行缓解，未予重视。2017年3月某日受凉后气短等症状再发，伴双下肢水肿、咳嗽、咳痰，夜间不能平卧，持续不缓解，遂就诊于“山西中医学院附属医院”，诊断为“心功能不全 肺部感染”，予中成药对症治疗（具体不详），病情缓解离院，院外自行停药。院外上述气短等症状偶有发作，休息后自行缓解，未予重视。1月前受凉后气短等症状再发，伴咳嗽、咳痰，自服“利君沙”对症治疗，效果差，气短等症状呈进行性加重，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，今为求进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“心功能不全”收住我科。

既往史：

1年前发现血压升高，血压最高达150/100mmHg，未服药治疗。2型糖尿病病史1年，未服药治疗。

入院检查

体格检查：

T：36.5℃，P：78 次/分，R：24次/分，BP：146/102mmHg。

平车入室，强迫坐位，面容痛苦，查体合作。

双下肺叩诊呈实音，双下肺呼吸音弱，双上肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心界叩诊大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。

心电图：

胸片（2018-11-20）：心影增大伴两肺淤血；主动脉弓部钙化灶，双侧少量胸腔积液并右侧叶间积液。

胸片：

胸片（2018-11-20）：心影增大伴两肺淤血；主动脉弓部钙化灶，双侧少量胸腔积液并右侧叶间积液。

超声心动图：

床旁心脏彩超（2018-11-14）：左房、左室、右房扩大，升主动脉、肺动脉增宽，左室壁运动减弱，二、三尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（PASP：49mmHg），左室收缩功能减低（EF：27%），心包积液（少-中量）。 

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

气短原因待查

    冠状动脉性心脏病？

    扩张型心肌病？

    肺动脉高压

    心功能IV级（NYHA分级）

        心包积液（少-中量）

        双侧胸腔积液

高血压病3级（很高危）

肺部感染

2型糖尿病

住院治疗

手术治疗方案：

冠脉造影：左主干末端狭窄约20%，前降支近中段弥漫狭窄约50%-75%，中远端狭窄约30%，对角支近中段弥漫狭窄约50%-80%，回旋支近、中段弥漫狭窄约30%-50%，右冠近段狭窄约30%，中段狭窄约50%-60%，远段狭窄约70%，PD开口狭窄约30%，冠脉分布呈右优势型。

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林肠溶片  100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片  75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片 60mg po Qd

马来酸依那普利片     10mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片    20mg po Q.n

螺内酯片    20mg po Qd

注射用托拉塞米  20mg iv  Qd

枸橼酸钾颗粒   2.92g po Qd

注射用重组人脑利钠肽  0.5mg 持续泵入

盐酸二甲双胍片  0.25g po Tid

住院第2天

阿司匹林肠溶片  100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片  75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片60mg po Qd

马来酸依那普利片 10mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片  20mg po Q.n

螺内酯片        20mg po Qd

注射用托拉塞米  20mg iv  Qd

枸橼酸钾颗粒    2.92g po Tid

注射用重组人脑利钠肽   0.5mg 持续泵入

盐酸二甲双胍片  0.25g po Tid

住院第3天

阿司匹林肠溶片  100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片 75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片   20mg po Q.n

螺内酯片         20mg po Qd

注射用托拉塞米   20mg iv  Qd

枸橼酸钾颗粒     2.92g po Tid

注射用重组人脑利钠肽   0.5mg 持续泵入

盐酸二甲双胍片   0.25g po Tid

住院第4天

阿司匹林肠溶片   100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片  75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片  20mg po Q.n

螺内酯片        20mg po Qd

托拉塞米片      20mg po Qd

枸橼酸钾颗粒    2.92g po Bid

盐酸二甲双胍片  0.25g po Tid

住院第5天

阿司匹林肠溶片   100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片   75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片  20mg po Q.n

螺内酯片        20mg po Qd

托拉塞米片      20mg po Qd

枸橼酸钾颗粒    2.92g po Bid

沙库巴曲缬沙坦钠片  25mg po Bid

伊伐布雷定片     2.5mg po Bid

盐酸二甲双胍片   0.25g po Tid

住院第6天

阿司匹林肠溶片   100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片  75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片    20mg po Q.n

螺内酯片          20mg po Qd

托拉塞米片        20mg po Qd

枸橼酸钾颗粒      2.92g po Bid

沙库巴曲缬沙坦钠片    25mg po Bid

伊伐布雷定片      2.5mg po Bid

盐酸二甲双胍片    0.25g po Tid

住院第7天

阿司匹林肠溶片    100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片   75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片      20mg po Q.n

螺内酯片            20mg po Qd

托拉塞米片          20mg po Qd

枸橼酸钾颗粒        2.92g po Bid

沙库巴曲缬沙坦钠片  25mg po Bid

伊伐布雷定片        2.5mg po Bid

盐酸二甲双胍片      0.25g po Tid

住院第8天

阿司匹林肠溶片      100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片       75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片   60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片         20mg po Q.n

螺内酯片               20mg po Qd

托拉塞米片             10mg po Qd

枸橼酸钾颗粒           2.92g po Qd

沙库巴曲缬沙坦钠片     25mg po Bid

伊伐布雷定片           2.5mg po Bid

盐酸二甲双胍片         0.25g po Tid

住院第9天

阿司匹林肠溶片    100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片    75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片       20mg po Q.n

螺内酯片             20mg po Qd

托拉塞米片           10mg po Qd

枸橼酸钾颗粒         2.92g po Qd

沙库巴曲缬沙坦钠片   25mg po Bid

伊伐布雷定片         2.5mg po Bid

盐酸二甲双胍片       0.25g po Tid

住院第10天

阿司匹林肠溶片         100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片       75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片   60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片   47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片         20mg po Q.n

螺内酯片               20mg po Qd

托拉塞米片             10mg po Qd

枸橼酸钾颗粒           2.92g po Qd

沙库巴曲缬沙坦钠片     25mg po Bid

伊伐布雷定片           2.5mg po Bid

盐酸二甲双胍片         0.25g po Tid

治疗方案说明：

1.利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。

2.患者心功能恢复后，以ARNI替代 ACEI，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

3.HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。

4.在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使HFrEF患者获益。

5.NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，在已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min或心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者，推荐使用伊伐布雷定。

患者气短等症状明显缓解，活动耐量明显提升。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片        100mg po Qd

硫酸氢氯吡格雷片      75mg po Qd

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg po Qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5mg po Qd

瑞舒伐他汀钙片        20mg po Q.n

螺内酯片              20mg po Qd

托拉塞米片            10mg po Qd

枸橼酸钾颗粒       

其他医嘱：

1.合理休息，减少劳累、感染等诱原因，低钠（盐）、低热量、清淡饮食。2.坚持服药治疗，控制高血压、糖尿病等危险因素，注意观察脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。3.病情稳定且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。4.不适随诊。

随访结果

随访情况： 出院后4周

出院4周后患者复诊，无气短等不适症状，日常活动无明显受限，精神睡眠食欲尚可。 T：36.4℃，P：62 次/分，R：18次/分，BP：134/92mmHg。正常面容，查体合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 复查NT-proBNP：1045pg/mL，cTnI:<0.01μg/L。心功能I级（NYHA分级） 继续目前治疗方案。

支持证据：

随访情况： 出院后16周

出院4月后患者复诊，无气短等不适症状，日常活动无明显受限，可耐受爬楼、上天桥等活动，精神睡眠食欲尚可。 T：36.4℃，P：62 次/分，R：14次/分，BP：124/80mmHg。正常面容，查体合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 复查NT-proBNP：1045pg/mL，cTnI:<0.01μg/L。心功能I级（NYHA分级） 复查心脏彩超（2019-4-3）：左房、左室增大，升主动脉增宽，左室壁运动弥漫性减弱，二、三尖瓣关闭不全（轻-中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能、舒张功能减低（EF：35%）。 1.调整“琥珀酸美托洛尔缓释片”剂量为“23.75mg po Qd”，避免心室率过慢。 2.嘱继续治疗，定期复查。

支持证据：

病例总结

慢性 HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括去除心衰诱因，调整生活方式。利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，在患者心功能恢复后，以ARNI替代 ACEI，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。长期应用β受体阻滞剂，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。同时，在使用ACEI/ARB、β 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使HFrEF患者获益。

该患者NYHA 心功能为Ⅳ级、LVEF为27%，在使用β受体阻滞剂已达且存在相对禁忌，心率仍≥70次/min，加用伊伐布雷定可使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低，使左心室功能和生活质量均显著改善。

专家点评

中南大学湘雅二医院 刘启明 心内科名誉主任兼一病区主任 

该病例病史资料详尽，随访评估完善，汇报思路清晰，用药合理。心肌病查因患者，有老年、男性、高血压、糖尿病等危险因素，临床首先应排除缺血性心肌病，在不能明确心肌病类型时，可选择心脏核磁共振检查可能对诊断有明显帮助。患者入院时考虑近期肺部感染诱发的充血性心衰，应对抗感染方案（抗生素种类、经验治疗还是药敏指导治疗、用药时程等）进行介绍。另一亮点是该病例应用了ARNI在内的“后金三角”时代抗心衰治疗方案的基础上，在使用β受体阻滞剂已达且存在相对禁忌，心率仍≥70次/min，加用伊伐布雷定可使心血管死亡和心衰恶化住院。