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双相障碍作为复杂且严重的精神疾病，自杀风险极高，一直是临床诊疗的重点与难点。杭州市第七人民医院团队通过对一例双相障碍患者详细的诊疗过程剖析，为临床医生提供实用的诊疗思路。
病例从自杀风险因素、急性期治疗方案选择、病情评估与预后判断等方面展开，强调诊断延误、情绪波动及共病等因素会增加自杀风险，指出治疗可采用MECT、合理选药及综合治疗等方式，并借助智能可穿戴设备辅助病情监测。
20岁，男性。
（1）主诉：反复情绪不稳6年，再发不开心、消极2月。
（2）现病史：患者于初二时与同学发生矛盾并遭多次批评后，便不再上学，此后一直进行心理咨询但未服药。两年后，患者申请出国留学学习音乐，情绪大致稳定。2022年与女友分手后，受到刺激，开始整日不出门、抽烟，产生诸多消极想法，于英国某医院被诊断为抑郁症，具体用药不详，服药后情绪稍有改善。去年因无法坚持学业回国，出现滥交友、大量花钱纹身、到处游玩等行为，自觉精力充沛，可持续3-4天。但随后因想到学业未完成、花钱愧疚，出现冲动撞车、割腕等行为，且不规律服药。至2024年7月，患者晚上睡不着觉，反复回忆往事，自行吞服60余片碳酸锂自杀，随后被送至我院。
（3）既往史：既往体健。
（4）个人史：家庭富裕，父母离异。
（5）吸烟饮酒史：两年吸烟史，烟量较大，家族史阴性。
（6）入院体格检查：左手腕有割腕缝合疤痕，身体多处大面积纹身。
入院治疗：
急诊科治疗后，患者碳酸锂浓度从2.8 mmol/L降至0.59 mmol/L，其余实验室和影像学检查大致正常。
双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。
首发为抑郁症状群，病情中与轻躁狂症状群交替发作。
面对双相抑郁急性期发作的高自杀风险，临床治疗需迅速控制症状。
（1）MECT治疗，即无抽搐电休克治疗。对于双相障碍的严重抑郁、躁狂以及无法阻断的快速循环发作，电休克治疗起效迅速、安全有效。评估该患者躯体状况后，三周内进行了八次电休克治疗，并逐步调整能量百分比以快速控制症状。
（2）药物治疗，指南和文献推荐喹硫平为双相Ⅱ型抑郁发作急性期及共病焦虑症的首选药物，因此将其作为主要治疗药物。而对于是否使用抗抑郁药物存在争议，此病例中选择了低转躁风险的安非他酮，其不仅能改善情绪，还可帮助患者有效戒烟，为尼古丁依赖患者提供双重治疗效益。
（3）综合治疗，根据患者病理特征及个人经历，引入团体CBT治疗，这种结构化治疗方法可帮助患者管理情绪波动，重塑积极自我认知。同时，考虑到患者独自在国外，与父母缺乏有效沟通和陪伴，后期门诊安排了系统性家庭心理治疗，从家庭整体视角认识和处理疾病，促进家庭关系的灵活性和开放性。
利用智能可穿戴设备进行病情监测
经过4周住院治疗，患者情绪显著改善，未再出现消极意念。
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专家点评
（1）双相障碍诊断常被延误，易误诊为抑郁症，需关注其与单相抑郁的差异，如发病年龄、共病情况等，以降低自杀风险。双相障碍自杀风险极高，是普通人群的10-30倍，25%-50%的患者曾尝试自杀。
从该病例来看，主要有以下几方面因素。首先，诊断延误问题突出。既往研究表明，双相障碍患者从初次就诊到正式确诊平均间隔长达九年，常被误诊为抑郁症。如该患者在诊断双相之前，有4-5年被诊断为抑郁症。双相抑郁发病年龄更早，常伴有自伤、物质使用障碍，易复发，对抗抑郁药反应差，这些特征易导致治疗不当，进而增加自杀风险。其次，患者情绪波动剧烈，呈过山车式变化。这种极端的情绪波动使患者易产生自杀念头，行为冲动性增加，自控能力减弱。再者，共病问题容易被忽视。42%的双相患者会共病焦虑症，本患者存在持续紧张担心，不能排除焦虑，而共病焦虑症会增加药物滥用和自杀行为的可能性。
（2）急性期治疗应迅速控制症状，可选择MECT治疗，合理选用药物如喹硫平、安非他酮，并结合团体CBT治疗和家庭心理治疗等综合方法。
（3）利用智能可穿戴设备进行病情监测，从主客观多方面评估病情变化与预后，为治疗提供依据。在数字化医疗时代，智能可穿戴设备有助于双相障碍患者的全程管理。通过监测睡眠、心率和活动量等生理指标，可长期追踪情绪波动轨迹，辅助识别抑郁焦虑症状。如该患者康复期数据对比显示，2023年11月较8月日间活动效能显著提升，运动量增加，夜间睡眠更加规律，昼夜节律稳定，这对疾病评估更具说服力和准确性。
评估急性期病情变化可从主观和客观两方面入手。客观上，观察患者睡眠、心率、运动及夜间精力旺盛情况，如运动变化大、夜间运动增多伴睡眠减少、平均心率增长、情绪波动剧烈或出现过激行为等，可作为病情变化的观察点。主观上，需注意患者是否出现快感缺失。
判断预后同样从主客观角度出发。主观方面，关注患者情绪稳定性，是否存在快感缺失；客观方面，观察社会功能恢复情况，如生活秩序是否规律、个人生活能否自理、工作及社交能力是否恢复，还可通过手环数据查看睡眠节律变化，深睡眠时长延长、中途觉醒时间减少及运动稳定性良好等均预示病情好转。