1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)

2.既往颅内出血史

3.近3个月有严重头颅外伤史或脑卒中史

4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤

5.近期(3个月内)有颅内或椎管内手术

6.近2周内有大型外科手术

7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血

8.活动性内脏出血

9.主动脉弓夹层

10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

11.血压升高：收缩压≥180mmHg或舒张压>100mmHg

12.急性出血倾向，包括血小板计数< 100x 10^9/L或其他情况

13.24小时内接受过低分子肝素治疗

14.口服抗凝剂且INR> 1.7或PT> 15秒

15.48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Xa因子活性测定等)

16.血糖<2.8mmol/ L或> 22.22mmol/ L

17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积> 1/3大脑中动脉供血区)

①若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间；

②如果时间超过4.5 h（rt-PA）或6 h（尿激酶）果断放弃静脉溶栓。

①近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；

②近2周内有大型外科手术；

③近3周内有胃肠或泌尿系统出血；

④近期3个月有颅内或椎管内手术；

⑤近3个月有严重的头颅外伤史或卒中史。（按照时间顺序，免得漏项，符合一项即放弃溶栓）

①既往颅内出血史；

②既往糖尿病或高血压的情况：

如果血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L；

血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg，需要干预后才能考虑溶栓。

①24 h内接受过低分子肝素治疗；

②48 h内使用凝血酶抑制剂（达比加群，阿加曲班）或Xa因子抑制剂（利伐沙班）。

①颅内出血；

②颅内肿瘤，颅内巨大动脉瘤；

③头颅CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积大于1/3大脑中动脉供血区）。

①急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况；

②口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15。

（注：不能为了等化验结果而延误溶栓）

①活动性内脏出血（比如血压低、血常规提示贫血、内脏缺血等症状）；

②主动脉弓夹层（比如背痛，四肢血压压差增大）。

症状出现 < 3 小时

1）出血

• 少量脑内微出血（1～10 个）。

2）出血倾向

• 未破裂且末经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜ 10 mm）；

• 颅外段颈部动脉夹层；

• 痴呆。

3）手术、外伤

• 近 2 周内严重外伤（未伤及头）。

4）梗死

• 轻型卒中或症状快速改善的卒中；

• 惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）；

• 类卒中；

• 近 3 月内有心肌梗死。

5）其他

• 既往疾病遗留较重神经功能残疾；

• 使用违禁药物；

• 孕产妇。

症状持续 3～4.5 小时

在症状出现 < 3 小时相对禁忌证基础上另行补充。

1）出血倾向

使用抗凝药药物，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15 秒钟；

2）梗死

严重卒中（NIHSS 评分 > 25 分）。

1. 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。

2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每 15 min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续 6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。

3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

4. 如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。

5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。

6. 溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

参考文献：中国脑卒中防治指导规范（2021年版）

本文来源：急诊时间

编审：中国老年医学学会脑血管病分会