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患者中年女性，因“体检偶然发现胃底巨大黏膜下隆起1月”入院。患者无腹痛腹胀、恶心呕吐、进食哽噎等不适。否认胃肠道肿瘤家族史。
白光内镜检查图1a
入院后术前进一步完善超声胃镜及增强CT检查：
超声内镜检查图1b
超声所见：病灶处可见低回声团块，内部回声不均匀，见少许血流信号，局部见无回声区，圆形，边界清楚，最大截面约2.7cm×2.6cm，层次起源于固有基层，向腔外突出，与脾脏临近。
增强CT检查图1c
增强CT所见：胃大弯侧肿块，部分突出于腔外，大小约2.6cm×2.7cm，密度不均，增强后不均匀强化。结论：胃大弯侧肿块，GIST可能大，请结合临床，必要时随访。
完善相关检查，排除手术禁忌后，六院消化内镜中心宛新建主任对胃底巨大肿块进行了内镜牵引辅助装置下胃底黏膜下隆起的内镜下全层切除术(EFTR)术。
(胃底)：胃肠道间质瘤（GIST）；
免疫组化结果(M21-00554)：
（B号）KI67（热点区10%+），CD34（+），DOG-1（+），CD117（+），Caldesmon（+），S100（-），SMA（部分+），P53（-）。
术后患者无发热腹痛等不适，术后1周出院，出院半年后患者再次门诊随访行胃镜检查：
讨论
对于胃底这种巨大的黏膜下肿瘤，尤其是此例中明显超过3cm且主要向腔外突出的患者，以往的临床经验多通过外科腹腔镜手术或开腹手术以切除。而我们在此例患者身上成功应用内镜下治疗解决了问题，与传统外科手术相比，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且兼具诊断和治疗的双重价值。对于环线滑轮牵引辅助技术在内镜治疗中的应用，我们在既往的文章中曾有过详细的讨论。 对于EFTR在胃内巨大间质瘤（GIST）中的应用前景，国内外主要有四项临床研究，研究结果均表明巨大GIST是EFTR的一个很好的适应证，因为：
(1)局部切除而不切除淋巴结，如EFTR，对胃肠道间质瘤来说是一种足够的手术方式；
(2)从胃腔内可以很容易地确定切除范围；
(3)最重要的是，除非包膜受损，否则没有肿瘤细胞扩散的风险。切除的标本可通过口腔取出。
上述研究的平均肿瘤大小为20.71mm，切除最大的肿瘤大小为45mm。肿瘤平均大小约为2cm的原因之一是切除的肿瘤必须通过食道和口腔取出。一般来说，EFTR的适应证是直径小于30 mm的病变。内镜超声检查(EUS)是诊断SMT的标准方法。增强也被用来评估是否有转移。虽然细针穿刺(EUS-FNA)采样不能保证对所有病例都有明确的诊断，但EFTR可以通过对切除的标本进行完整的组织学检查来提供明确的诊断。
金属夹现已用于闭合消化道穿孔，对小穿孔很有用，但对大的缺损可能仍对操作者有较高的技术要求。我们尝试利用并改进了传统牙线牵引装置闭合缺损的方法，利用新发明的“环线牵引滑轮装置”避免了内窥镜下管腔塌陷造成的视野不清，此外，由于大的切除开口可能因牵引力而变窄，因此切除部位的封闭变得相对容易。根据上海六院内镜中心的经验，EFTR报告的手术时间从最短30分钟到最长70分钟不等。考虑到腹腔镜胃大部切除术的手术时间，EFTR手术时间(最长70min)是可以接受的。肿瘤大小、位置、手术经验等因素可能会影响手术时间。虽然EFTR手术还在发展中，还需要改进，但从创伤性的角度来看，与外科手术相比，它是一种很好的微创手术方式。可靠的闭合装置的开发和恰当的适应证的建立使EFTR更加实用，有助于减轻胃肠道GIST患者的经济、身体和心理负担。
作者：上海市第六人民医院 宁敏 宛新建
来源：宜山论镜
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