病史摘要

年龄：62

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G2P1

主诉：发现左乳肿物一周 

现病史：患者一周前发现左乳外上肿物，约2.5cm，无乳头瘙痒、糜烂，无乳头溢液，不伴疼痛。1天前患者就诊外院门诊，超声:左乳实性肿物，患者自发病以来精神好，睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。 

既往史/家族史：30年前曾行“阑尾切除术”，未发现药物，食物过敏史；否认家族肿瘤史，否认家族遗传病史。

                             辅助检查

体格检查： T: 36.7CP: 84次/分R: 21次/分BP: 127/75 mmHgKPS: 90分BSA: 1. 56㎡ 

一般情况:神清语利，发育正常，营养中等，体位自主，表情自然，步入病室，查体合作。 

皮肤及体表淋巴结:面色红润，未见皮疹，无皮下出血，毛发温暖湿润，有弹性，全身无水肿，无肝

掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颈前、颌下、颏下、锁骨上下、腋窝、胆窝、滑车及腹股沟淋巴结未

触及。

头颈:头颅大小正常，无畸形，未及包块，无压痛。眼睑无水肿，上脸无下垂，无倒睫，睑结膜无充

血，眼球活动自如、无震颤。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻旁卖无压痛。口唇红润，腮腺导管开口未见异常分泌物，伸舌居中，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。声音无嘶哑。颈软，颈动脉拨动正常，颈静脉未见充盈，气管居中，肝颈静脉回流征(一)，甲状腺未触及，末闻及血管杂音。

胸部:  胸廓无畸形，心前区无膨隆，胸骨无压痛。乳房详见专科检查。双肺呼吸音清，触觉语颤无 增强，叩诊音清，肺下界位于肩胛线右10肋间，左侧10助间，移动度7cm,呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，未及震颤，无心包摩擦感，心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动及枪主音，无脉搏短促，无奇脉及交替脉，足背动脉搏动对称。

腹部:腹平软， 腹式呼吸存在，未见胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛。未触及液波震颤及振水音，未及包块，肝脾肋下末触及，Hurphy征(一)，无输尿管体表压痛及全程压痛肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5助间，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，胃泡鼓音区存在，肠鸣音4次/分，无气过水声，未闻及血营杂音.

脊柱、四肢:脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿. 

外阴及肛门:未检。

神经系统:生 理反射存在，病理反射未引出，膝腱反射存在，巴氏征阴性。

专科情况:双乳发育正常，双乳皮肤无红肿及橘皮样改变，双乳头无内陷，左乳外上方距

乳头3cm处可触及一肿物，直径约2.5cm.质韧，边界不洁，活动度差。有腋下可触及1肿物，

直径约2cm，质硬，边界不清，活动差。右侧锁骨上触及明显肿大淋巴结。

实验室检查和特殊检查结果: 超声：左乳实性肿物

影像学检查：2018/10/5入院CT：左乳外上象限结节，考虑乳腺癌，伴左腋下及左侧锁骨淋巴结转移；左肺上叶钙化点及粟粒结节；甲状腺左叶稍低密度灶；纵隔、腹腔及腹膜后散在小淋巴结

2019/9/2T示左乳术后放化疗后改变，左锁下淋巴结肿大，考虑转移；左锁上叶粟粒结节，观察；双肺粟粒钙化，左肺上叶舌段及右肺中叶索条；双侧上颔窦炎症；颈6，7椎体骨质密度不均。

入院诊断：病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果：左乳肿物，左乳癌？右侧锁上淋巴结转移？

治疗方案：

术前治疗：2018/10/12   TAC新辅助第一周期；2018/11/13   TAC第二周期；2018/12/4    TAC第三周期；2019/1/15    TAC第四周期；2019/2/12    TAC第五周期

手术治疗：手术过程及病理检查结果：2019/2/28行左乳癌根治术。术后病理诊断，左乳腺浸润性癌，本院粗针穿刺化疗后，标本外上见浸润性导管癌，组织学II级，伴片状纤维化区域，符合化疗反应Ib，乳头（-），外下(-),内上（-），内下（-）；区域淋巴结：“腋尖”2/4，“锁下”1/3，“后组”0/0，“肌间”0/1，“外侧组”10/16；（淋巴结内转移癌成分化疗反应IIa）；病理补充诊：ER 阳性细胞约占25%,着色强度：弱，中；PR 阳性细胞<1%；HER2  3+；KI67 阳性细胞约占30%；P53 阳性细胞<1; CK5/6 阳性细胞<1; EGFR 阳性细胞<1; AR阳性细胞约占20%，着色强度：弱，中。病理学分期：ypT1cN3aMx   肿物大小:1.8*1.5*1.

术后治疗:2019/3/19    门诊曲妥珠单抗首次用药

2019/4/16-2019/9/2门诊使用阿那曲唑

2019/9/9门诊首次氟维司群用药，剂量为首次给药500mg，间隔14天再次给药500mg，治疗过程顺利，未述明显不适。

疾病进展检查结果：CT/ECT/MRI图像等：2019/11/26与2019/9/2颈部CT比较:所示左肺上叶片状密度最高影，余无著变

病例总结：1.对于HR+/HER2+的转移性乳腺癌患者，持续抗HER2是基本治疗，联合化疗或内分泌治疗是基本策略。2.抗HER2治疗联合内分泌治疗相比于单纯内分泌治疗可以显著提高疗效。3. 选择抗HER2靶向治疗联合氟维司群内分泌治疗的方案，患者得到更好获益。