特邀撰稿专家：浙江省人民医院  徐少坤  谢建洪

老年高血压有何独特性？

我们国家不止人口多，老龄化程度也高。用数据来说话，截至2015年底，全国60岁及以上老年人口2.41亿，占总人口17.3%。什么概念，也就是说你碰到的每10个人里，就有2个是老年人。而随着年龄的增加，老年人群高血压的患病率也在逐渐升高。2012年我国≥60岁人群高血压的患病率上升至58.9%，也就是说我国过半数老人都患有高血压！多么庞大的一个人群！老年高血压的综合管理必是重中之重的话题。

此外，老年高血压具有收缩压增高、脉压增大；血压波动大；昼夜节律异常；白大衣高血压增多；假性高血压增多等独特性，其诊断和评估更应受到临床重视！

老年高血压如何诊断、怎么评估？

老年高血压的诊断和评估主要包括以下几个方面：

血压水平的评估；危险因素及靶器官损伤的评估；老年综合评估。

• 血压水平的评估

血压的测量是评估血压水平、诊断高血压和评估药物治疗效果的重要手段。准确的测量血压对于高血压的诊断和评估具有十分重要的意义。

目前，高血压的诊断仍然主要依靠诊室血压。但由于老年患者白大衣性高血压的发生率较高，且血压波动幅度较大，（注意！此处是重点）因此诊室外血压监测更适合老年高血压患者，并且能真实地反映个体生活状态下的血压状况，预测心血管风险能力优于诊室血压。

诊室外血压监测，包括家庭血压监测和动态血压监测两种方法。

• 动态血压监测

选择按照国际方案进行过独立临床验证的动态血压计进行测量，还要定期进行校准以确保每台血压计在每个时间段的准确性。

监测前，应先测量双侧上臂血压。如果两侧上臂血压相差≥10 mmHg，应选择血压高的一侧上臂进行动态血压监测；如果两侧差别＜10 mmHg，则选择非优势臂。

测量时，应尽可能确保监测时间＞24小时，而且每小时都有1个以上血压读数。通常白天每20分钟测量1次；晚上睡眠期间每30分钟测量1次。

如果有效读数在设定读数的70%以上，白天血压的读数≥20个以上，夜间血压的读数≥7个，可以看作有效监测。

• 家庭血压监测
  

应使用经过验证的全自动上臂式电子血压计进行测量，测量前应接受规范培训。

目前采用血压≥135/85 mmHg作为家庭诊断高血压的标准。精神高度焦虑患者，不建议开展家庭血压监测。

对于家庭血压测量的频率，目前国内外指南的推荐稍有差别。

2018年欧洲高血压指南推荐，患者就诊前应连续测量至少3天，最好为6~7天，每日早晚各测量2次，间隔1~2分钟。

2017年美国高血压指南则推荐患者连续测量7天，每日早晚各测量2~3次，每次间隔1分钟。

而我国今年发布的《2019中国家庭血压监测指南》（文末可下载指南全文）建议，患者每日早晚各测量2~3个读数，间隔1分钟；初诊或治疗早期应在就诊前连续测量5~7天，血压控制良好时，每周测量1天。

需要特别指出的是，血压变异、夜间及清晨的血压与心血管事件及全因死亡相关，而老年人由于其本身的生理特点，容易随温度、体位的变化而发生大幅度的波动，因此诊室外的血压测量对于老年人更为重要。

• 危险因素及靶器官损伤的评估

高血压是心血管事件的独立危险因素，而老年本身也是心血管的危险因素，在同等血压水平，老年患者的心血管风险要高于青年及中年患者。另外，老年人通常合并有多种相关疾病，因此无论是初诊还是正在接受降压药物治疗的老年患者，都需要进行系统的危险因素评估。

血压升高会对心、脑、肾等器官造成损害，早期发现靶器官的损伤并及早进行干预，可以逆转部分亚临床靶器官损伤、改善预后。因此，采用简单、经济、易于推广的手段，进行细致全面的靶器官损伤评估，是老年高血压诊断评估的重要内容之一。

• 老年综合评估

不同于一般成年人的高血压诊断评估流程，老年高血压患者的评估管理更多的应从老年共病和老年综合评估的角度入手。

国内流行病学研究显示，50%以上的老年人患有三种及以上的慢性疾病，且不同疾病的累积效应存在鲜明的个体特征。

老年综合评估（CGA）是老年医学重要的评估工具之一，采用多学科方法来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并以此制订和启动治疗计划，从而保护老年人健康和功能状态，提高老年人的生活质量。

CGA的目标人群是有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者，内容包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估、以及社会/环境因素评估四个方面。

• 衰弱

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，高龄、多病 共存、多重用药的老年人发生衰弱风险增高。

年岁相同的高龄患者，健康状况（包括精神状态、生命活力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等） 可能完全不同，高血压对机体的影响（预后）、降压治疗的获益程度和耐受性可能也有所不同。

但是，老年患者的衰弱程度对于降压治疗的启动和目标值的确立的影响并不明确。

国外研究对于衰弱患者降压治疗的获益程度并不一致，所以整体评估患者一般情况后，再制定降压方案会更为合理。衰弱筛查推荐采用国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表或步速测定。如有条件可进一步采用经典的Fried衰弱综合征标准进行评估。

• 认知功能障碍

高血压是认知功能障碍的重要危险因素，随着高血压病程的延长，认知功能障碍的发生率和严重程度也逐渐升高。在老年患者中，血压过高或过低均会引起认知功能障碍。因此，对于老年高血压患者要及早进行认知功能的筛查和评价（如MMSE量表、蒙特利尔认知评估量表、韦氏成人智力测验），结合患者衰弱情况和危险因素分层制定个体化的治疗方案。

• 睡眠障碍

睡眠障碍是指睡眠时间异常或合并异常行为的表现，也包括节律紊乱。老年患者由于年龄的增长，松果体功能逐渐减退，下丘脑视交叉上核中的褪黑素分泌减少、心内神经元血管加压素的表达降低，都会改变睡眠结构，使睡眠觉醒周期的调节能力下降。

中老年高血压患者如合并睡眠障碍，其收缩压和舒张压较正常患者明显升高；存在睡眠障碍的患者（如睡眠呼吸暂停综合征）夜间血压明显升高。

睡眠呼吸暂停的治疗会减少高血压的发生率以及平均血压小幅减小。因此推荐采用Epworth嗜睡量表、Stop Bang测评表等问卷进行评估。