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急性心梗应不应该早期使用肝素？

2022-07-23作者：医学论坛报秋宇资讯

非原创心梗

作者：山西医科大学第二医院刘铮

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）系冠脉内红色血栓急剧发生、发展，从而阻塞冠脉血运，最终造成心肌缺血的一类急性心肌梗死。

在凝血级联反应过程中，凝血酶（Ⅱa因子）是促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，早期快速、有效抑制凝血酶至关重要，抑制途径包括抑制其生成活化的因子Ⅹ和直接灭活已形成的凝血酶。

普通肝素（UFH）作为最常用的经典抗凝药物，由多条糖醛酸链和葡糖胺链交替组成，分子量约3000－30000 Da，平均为15000 Da，可以促使AT Ⅲ与凝血酶的结合加速千倍以上，其结合产物可灭活多数外源性凝血因子，其中Ⅱa和Ⅹa最易受到抑制。

此外，肝素还可通过中和内皮细胞表明的电荷，促使内皮释放组织因子途径抑制物和t－PA等发挥抗凝血和纤溶作用。

肝素还可以和vWF结合，抑制vWF诱发的血小板黏附和聚集。静脉应用普通肝素后迅速起效，可在多个环节抑制凝血反应，已被广泛应用于STEMI溶栓治疗及PCI围手术期操作之中。

普通肝素抗凝活性半衰期与给药剂量相关，静脉注射100 U/kg、400 U/kg、800 U/kg时，其对应的抗凝活性半衰期分别为1小时、2.5小时和5小时。

对于STEMI患者，应用普通肝素能够快速、有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步发生、发展，预防梗死面积扩大，缩短总缺血时间。早期即刻肝素化是STEMI救治重要的第一步，是STEMI早期极其关键的基础性治疗。

肝素是STEMI溶栓治疗中首选的抗凝辅助用药。溶栓治疗前早期静脉应用普通肝素，可提高早期冠状动脉再通率、减少再闭塞，缩小梗死面积。

在溶解血栓、开通血管的同时，纤溶酶原激活剂还具有反跳性促凝的作用，纤溶酶与血凝块的结合具有极强的血小板激活作用。

对于接受溶栓治疗的STEMI患者，如未及时予以充分的抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，造成血栓顽固，不易疏通，导致冠脉再闭塞率高。

因此，有效的抗凝治疗是溶栓的基础，溶栓必须配合抗凝辅助治疗，才能避免发生血管再闭塞。

无论特异性及非特异性纤溶酶，持续性的抗凝抗栓是必须、必要的。确诊STEMI诊断后应即刻静脉注射普通肝素 5000 U（60~80 U/kg），继以12 U/（kg·h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT约50~70秒，ACT约200~300秒），通常需维持48小时左右。

肝素注射液为2 ml：12500单位，如果我们是用5000 U，可以将肝素加上3 ml盐水配成5 ml那么1 ml相当于2500 U，使用5000 U，就是静推2 ml。48小时之后，将肝素剂量逐渐减量，重叠低分子治疗。

对于直接PCI患者，应静脉推注普通肝素70~100 U/kg，维持ACT在250~300 s。

联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，可将普通肝素用量适当降低，一般在静脉推注50~70 U/kg，维持ACT在200~250 s。

目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉应用30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg，而目前其他国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。

磺达肝癸钠有增加导管内血栓的风险，不建议在直接PCI术中单独作为抗凝治疗药物使用。

END

来源：急诊时间

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