作者：北京大学人民医院 胡大一

最近，接诊了一位71岁的老年女性患者。儿子陪母亲看病。老人两个月前，夜间上厕所起立时，晕厥倒地，很快恢复意识，除头部有局部外伤，无任何其他后遗症，即无语言与肢体活动障碍。脑CT检查，无异常。患者平时身体健康，每日走万步路。近因右腿扭伤，行走不便。无糖尿病，无高血压，血脂正常。既往从未类似晕厥发作。

两年前，她因老伴病重住院，照顾老伴很疲劳。老伴去世后，觉得有胸闷、胸痛、心悸、易出汗、乏力、睡眠不好。当时医生建议住院做检查，怀疑患者是冠心病。但患者本人认为，症状发生在老伴重病和去世之后，之前从未有过，又无高血压、糖尿病和血脂异常，自我判断不是冠心病，而与上述生活事件引起的身心疲惫有关，不同意住院。未接受冠状动脉CT，更拒绝冠状动脉造影。果然，近来症状逐渐减轻，并已完全消失，睡眠食欲精神都好。母子两人也有共识，不再去过度检查。

一过性的意识丧失在医学上称“晕厥”。而不学医的人们有时误称之为“休克”。我曾在公众号上讲过，我前年在南极游途中，过游轮颠簸最厉害的西风带时，坚持在甲板上日行万步路，当时傍晚，又下雨，路滑，我直面平摔到甲板上，额部外伤，找船上医生缝合伤口的经历。我自己判断，我倒地前神志清醒，没有意识丧失，倒地后意识也一清二楚，仅有局部伤口流血不止，疼痛也限于伤口局部。因此，这肯定不是晕厥，也肯定不是其他原因的一过性脑缺血。因此，一是处理局部伤口，二是注意有无迟发的颅内出血。后续的观察，排除了颅内出血。伤口无感染，按时拆线。直到南极游结束，我才告诉同游的许多朋友这段故事。

这位老人是先有意识丧失，之后倒地，很快恢复神志。除倒地局部外伤之外，无神经系统任何后遗症，因此判断为晕厥。

引起晕厥的原因是什么？老人无脑血管的危险因素，晕厥后很快清醒，无任何神经系统后遗症，脑CT正常。而发作的情景是在夜间上厕所后，由坐位变直立时瞬间发生的，既往从无类似发作，引发晕厥最可能的原因是直立性或体位性低血压。

大家都了解的常识，水往低处流。人从卧位或坐位突然直立时，血液会向身体下部流动。年轻人大多有较好的自我调节和适应能力，使外周血管收缩，保证大脑供血。但也有一些年轻人的这些调节适应能力不足，也会有一过性脑缺血，导致晕厥，常见的是血管迷走性晕厥。

这位老年患者过去从无类似发作，与体位的突然变动为先后与因果关系。老年人，包括服药的高血压患者，可能在体位突然变动时，调节适应能力跟不上，导致一过性脑缺血，结果是一过性意识丧失——晕厥。一旦患者倒地，体位便有利于血液流向大脑，一过性脑缺血的问题得以解决，神志恢复正常。老人这种体位变动相关的直立性低血压本身大多无后遗症，但倒地外伤的危险和后果，无法预料。幸运的是这位患者，倒地仅造成头部表皮局部外伤。

预防直立性（体位性高血压），测血压时，至少开始或用降压药或增加降压药物时，应测立位的血压。老年人变动体位时应缓慢。洪昭光教授在1995年首度“登上健康快车”的“列车长”健康讲座时就讲过：老年人从卧位直立过程时的三个“一分钟”。起床时，在床上清醒坐一分钟，腿下垂床沿一分钟，再缓慢起来适应一分钟。

我们现在常用的降压药大多安全，引发直立性（体位性）低血压不多见，但老年患者还是可能更容易发生，仍应小心。

我在20世纪70年代刚做医生时，没有现在的新降压药物，那时用过的帕吉林、胍乙啶和胍唑啶（现在的中青年医生可能没听说过），药物引起直立性（体位性）低血压比新降压药常见的多。那时无暖气，取暖都是家里的煤火，住房面积又小。有的老年患者夜间上厕所，发生这种晕厥，倒在煤炉上，发生烧伤。

顺便需讨论的是“双心医学”。只要主诉有胸痛，马上怀疑心绞痛，立即建议做冠状动脉CT或收住院造影。我1995年来一直为“双心医学”（关注心脏，重视心理）奔走呼号，在心内科与消化科这些非精神心理科室重视和提供精神心理的基本服务，并与精神心理专科医生与医疗机构合作，形成会诊转诊制度。人的身心是互动的。一个患了心肌梗死的患者，放了支架后，即使手术及时成功，仍可能对自己病未来会发生什么？支架会不会出问题？可能心有不安。而有焦虑和（或）抑郁的患者不仅仅情绪、心情和睡眠有变化，也常常伴有胸和（或）腹部不适。焦虑的急性发作时，患者会有濒死感。心脏、血管、汗腺和胃肠最容易受焦虑和（或）抑郁患者伴有的植物神经紊乱的影响。亲人离去时强烈的情感刺激，加上长时间陪护照料身患重病的亲属，导致身心疲惫。好在患者虽未学过医，但她靠常识判断自己的症状不是心血管病，没有被过度检查和过度治疗。

心内科和消化科等非精神心理科室的医护人员只有认真学些精神心理常识，才可能更好体贴患者的病痛，尊重患者的感受，并且节省医疗卫生资源，减少不必要的过度检查和过度治疗。用更少成本，获得更好的治疗效果。

遗憾的是，“双心医学”广泛推广落地仍困难重重，一是大医院的专科医生门诊量太多，一上午看50个患者，根本无时间问诊；二是付费机制不鼓励支持“双心服务”。

我学医从医50多年，深深体会医疗服务完全不同于卖皮鞋或卖汽车，卖的多，得的多。医疗行业但凡改革成功的，最终都是少做多得。例如一盎司的预防等于一磅的治疗。即使治疗后的二级预防与康复，如果一个支架或搭桥的患者，每年可支付医院的医保为定额，再住院，再支架越少，医疗机构的收入越多，医生的收入越好，大家才都会真心做预防康复。

来源：胡大一大夫

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