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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-12
性别： 男
年龄： 41
主诉/现病史：
右肩受伤疼痛，疼痛3余月
合并症：无
检查与评估
BP： 145/92mmHg
骨科专科检查：
肩关节主动及被动活动度均减小，上举0-80°，外展0-80°，后伸0-10°，左手摸背高度在臀部，肩坠落实验+，撞击实验+，疼痛弧征+，活动肩关节可及异常摩擦音，Neer's征，Hawkin征+
影像学检查：
名称： MR
检查日期： 2019-04-10 11:07
图像结果：
结果描述：
右肱骨大结节及肩胛骨肩峰退行性变
实验室检查：
疼痛评估：
一般评估：
疼痛评分7分
既往治疗情况：
非甾体抗炎药
诊断
右肩袖损伤，肩峰撞击综合症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
术前丁丙若啡5mg外用，术后特耐40mg，7天。出院100mg/bid，丁丙若啡5mg/周
其他疼痛管理方案：
手术治疗
疗效评估
改善情况：疼痛减轻，可出院
病例小结
患者为右肩肩袖损伤，右肩疼痛活动受限半年，右膝关节疼痛1年，经非甾体镇痛药物口服后未见明显好转。x射线显示为右肩肩袖损伤。后再次服用非甾体抗炎止痛药后未见明显减轻。因此引用丁丙诺啡透皮贴5mg外用，疼痛不适较非甾体抗炎药止痛药效果好，且手术前3天使用丁丙诺啡透皮贴5mg，患者行右肩关节镜术后评分1到2分，大大增加了患者术后早期恢复的自信
专家点评
评审人信息：张中伟 嘉兴第二医院
评审评语：
1、专科检查比较详细
2、疼痛评分合理
3、用药规范
4、遵循“快速康复”理念，超前镇痛是亮点。
5、按阶梯治疗
是否优秀：是
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