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一提起恶性肿瘤，癌症，大家一定会和中老年人联系在一起，可是现在却有不少的年轻人得了癌症，看着本该生龙活虎的年轻人得了这样的肿瘤，真的让人非常痛心！
就在前不久，我们医疗小组收到了一个从基层医院转诊过来的29岁的男性患者。1月余前，患者出现腹痛、脐周为主、间断性钝痛，每次持续数分钟至半小时不等，无放射痛，伴腹胀、反酸、烧心，进食后明显。在当地医院行CT检查提示：胰腺体尾部软组织密度影，建议进一步检查，随即转到了河南省人民医院消化内科梁宝松主任治疗组。接诊患者之后，我们按照梁主任提出的腹痛九问九思“套路”，九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。做了认真分析，患者腹痛，已经在当地完善了腹部增强CT，发现：1. 双肺陈旧性病变: 双肺微小结节，建议随访观察；2.纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移性可能；3.右侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚；4.考虑胰体尾部占位，提示胰腺癌可能，侵犯邻近肠管、脾脏及左侧肾上腺、胃体，请结合临床及其他相关检查。
这个患者这么年轻，会是癌症吗？如果是胰腺癌，其他的病变是转移病灶吗？能否用一元论解释？这些病变似乎和转移病灶不太像！经过我们组内讨论，梁主任认为需要尽快拿到病变组织，做病理学确诊，而主病变在胰腺，可以选择彩超、CT定位，经体表穿刺，也可以选择超声胃镜经胃穿刺胰腺取病变组织。我们组的二级医师邝胜利主任擅长做超声胃镜检查和穿刺，他分析说：“超声胃镜检查探查胰腺，路径短，可以先检查胰腺病变的大小和回声改变，还可以了解病变周围的淋巴结等病变，经过超声胃镜直接穿刺，因为路径短，不易损伤其他组织器官，取材更好，想对更加安全。”，最后我们讨论的结果是由邝主任做超声胃镜检查加病变穿刺活检。
那天，邝主任亲自给患者做了超声胃镜检查，他感觉患者病变的特征不符合普通胰腺癌的特点，更像是淋巴瘤的表现，因此同时给患者做了超声引导下的胰腺穿刺活检，活检组织病理检查结果倾向于非霍奇金淋巴瘤可能。
一个疾病的诊断，有时候真的很困难。穿刺取标本，组织就像是一条细线，有一定的局限性。全省病理大会诊建议重新穿刺取材，随后我们又请了多学科会诊，建议完善PET-CT检查。PEC-CT报告如下：1.胰腺体尾部-胰脾间隙-左侧肾上腺区_脾脏肿块影，分界欠清，代谢显著增高；2.腹膜弥漫性增厚伴多发结节、右侧胸膜结节，膈肌弥漫性结节样增厚，代谢均增高，双侧胸腔、腹盆腔积液；3.腹盆腔、腹膜后、肝胃间隙、肝门区、双侧肋膈角、心膈角、胸骨旁、纵隔及双侧锁骨区多发肿大淋巴结，部分融合，代谢显著增高，结合穿刺病理，考虑淋巴瘤多系统侵犯可能；4.右肺少许炎症。
诊断清楚了，我们及时把患者转到了血液科，完善骨穿后给予R-CHOP方案化疗。1个疗程后患者病情好转出院。
通过这个病例，我们可以体会到，诊断一个疾病有多么困难，很多时候，我们需要多种检查相互印证，还需要多学科会诊才能做出比较正确的判断。癌症年轻化，是我们不得不面对的新挑战！尽管年轻人恶性肿瘤发病率不高，在分析病情的时候，也不能掉以轻心！
作者：河南省人民医院2020级规培医师 刘甜甜
文章首发自消化道管道工梁宝松教授公众号
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