胡子云 梁丹丹 梁少姗 徐 峰 孙兆熹 范文静 谌达程 曾彩虹

摘 要

目的:探讨多次肾移植受者的临床病理表现及预后。

方法:回顾性分析国家肾脏疾病临床医学研究中心 2013年1月至2022年10月多次肾移植受者临床病理及预后资料。

结果:共纳入38例多次肾移植受者,其中二次肾移植35例、三次肾移植3例。二次肾移植受者首次肾移植肾脏平均存活时间83.2月,29例行二次移植后行移植肾肾活检,肾活检距二次肾移植中位时间31月;病理类型中21例与移植排斥相关,8例为非移植肾排斥反应相关,其中7例复发或新发肾小球疾病。患者二次肾移植中位肾脏存活66(49,108)月,1年、3年和5年肾存活率分别为94.3%、88.6%和60.0%。首次移植肾存活时间≤6月患者和≤1年患者二次移植肾脏存活时间明显低于首次移植肾存活时间>6月患者(P=0.016)和>1年患者(P=0.049)。此外,首次移植肾失功至二次移植间的等待时间≤1年患者二次移植肾脏存活时间明显高于等待时间>1年患者(P=0.022)。3例患者三次移植肾存活时间分别为99月、115月、101月,第1例和第3例移植肾失功。

结论:多次移植肾脏预后总体良好,再次移植肾存活时间与首次移植肾脏存活时间及再次移植前等待时间有关。多次移植肾肾活检病理仍以各种排斥反应最常见,同时新生或复发肾小球肾炎亦不少见。

关键词 多次肾移植 病理 预后

ABSTRACT

Objective:To explore the clinicopathological features and allograft outcomes of patients with kidney retransplantation. 

Methodology:The clinicopathological and prognostic data of patients with kidney retransplantation from January 2013 to October 2022 in the Jinling Hospital were analyzed retrospectively. 

Results:A total of 38 patients with repeated renal transplantation were included,including 35 cases with second and 3 cases with third renal transplantation.The average renal survival time of the first kidney transplantation in patients with secondary renal transplantation was 83.2 months.Allograft biopsy was performed in 29 patients after secondary transplantation.The median time between the biopsy and the second renal transplantation was 31 months.The pathology of renal allografts in 21 patients after kidney retransplantation was related to transplant rejection,and 7 of the other 8 patients had recurrent and de novo glomerular disease.The median renal survival of the patients with kidney retransplantation was 66 (49,108) months,and the 1-,3-and 5-year renal survival rates were 94.3%,88.6% and 60.0%,respectively.The survival time of kidney retransplantation in patients with first graft survival time≤6 months and≤1 year was significantly lower than that in patients with first transplant survival time> 6 months (P=0.016) and>1 year (P=0.049).In addition,the graft survival time of the patients whose waiting time from the first graft failure to the second transplantation was less than 1 year was significantly longer than that of the patients whose waiting time was more than 1 year (P<0.022).The survival time of the third kidney transplantation in 3 patients was 99 months,115 months and 101 months,respectively,of which 2 patients had graft loss. 

Conclusion:The prognosis of patients with kidney retransplantation is generally good.The short survival time of the first kidney transplantation and the longer waiting time before retransplantation are the risk factors of renal retransplantation.The main pathological types of renal retransplantation were rejection and new or recurrent glomerular diseases.

Key words kidney retransplantation pathology prognosis

肾移植是终末期肾病(ESKD)患者的有效疗法,随着肾移植受者数量的增加,因各种原因移植失败后重新恢复透析的患者也不断增多[1]。多项研究证实,首次肾移植失败重返透析的患者中,再次移植可获得更好的生存率[1-2]。与初次移植受者相比,多次移植受者群体反应性抗体(PRA)水平更高、年龄相对更大、基础疾病增加等,移植风险也更高[3]。关于多次肾移植生存率与首次肾移植的关系以及多次移植肾肾活检病理特征,国内外报道较少。本研究分析了多次肾移植受者的临床病理资料,探讨其病理特征和预后及影响因素。

研究对象   回顾性分析国家肾脏病临床医学研究中心2013年1月至2022年10月接受移植肾肾活检的多次肾移植受者临床病理及预后资料。本研究经过东部战区总医院伦理委员会批准(批准文号2022DZKY-104--01)。

研究方法

临床和实验室资料 收集患者的性别、年龄、自体肾原发病、各次肾移植时间、供肾来源、既往移植肾失功原因,末次移植肾肾活检时的血清肌酐(SCr)、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白等。

肾组织病理资料 肾活检适应证为移植肾功能异常,包括持续无尿或少尿,SCr突然或持续升高,持续出现蛋白尿和(或)血尿等。肾活检标本行光镜、免疫荧光及电镜检查。肾活检组织光镜行HE、PAS、PASM、Masson三色染色,用《Banff 2019》标准对肾小球、肾小管、肾间质急慢性病变进行描述,综合诊断各类排斥反应、肾小球疾病等病理损害。免疫荧光检查行免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、C3、C1q、Fibrin、κ轻链、λ轻链、C4d染色。电镜下观察足细胞足突融合程度和有无电子致密物沉积,肾小球基膜和管周毛细血管基底膜分层等。

随访和预后资料 肾活检后患者治疗方案,末次随访SCr,随访时间(末次肾移植至末次随访或随访终点时间),随访终点定义为估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)或再次开始肾脏替代治疗或患者死亡。

统计学方法 采用《SPSS 23.0》软件进行统计分析。正态分布的定量资料用均数±标准差表示,非正态分布的定量资料用中位数(四分位间距)表示;定性资料用频数和百分比表示。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,Log-rank检验比较各组二次移植肾脏存活率。P<0.05为差异有统计学意义。

一般资料 2013年1月至2022年10月于国家肾脏疾病临床医学研究中心行移植肾肾活检患者共2 665例,其中二次肾移植受者35例(1.31%),三次肾移植受者3例(0.11%)。

35例二次移植患者中,男性24例(68.6%),首次肾移植时平均年龄28.6±7.7岁(12～44岁),二次肾移植平均年龄37.3±9.1岁(23～56岁);首次肾移植肾脏存活时间83.2±50.4月;8例行移植前自体肾活检(外院),其中IgA肾病7例,局灶节段性肾小球硬化(FSGS)1例。供肾类型及首次移植肾失功原因见表1。二次移植等待中位时间为11月,其中等待<6月10例,6～12月8例,>12月17例,最长为77月。

表1 二次移植受者临床资料(n=35)

FSGS:局灶节段性肾小球硬化;BK病毒:多瘤病毒;DCD:心脏死亡器官捐献

肾组织病理资料 二次移植患者中29例行二次移植后肾活检(本院),肾活检时间距二次肾移植中位时间为31(16.5,73.5)月,肾活检时中位SCr 187.4(125.5,290.8)μmol/L,中位尿蛋白0.9(0.21,1.62)g/d。病理表现中21例与移植排斥相关,其中慢性活动性抗体介导排斥反应(CA ABMR)9例;8例为非移植肾排斥反应相关(表2)。慢性移植肾肾小球病、肾间质炎、肾小管炎、动脉内膜炎、肾小球炎和管周毛细血管炎的发生率分别为34.5%、100%、41.4%、6.9%、51.7%和 41.4%。9例CA ABMR者《Banff评分》慢性移植肾肾小球病1分有3例(33.3%),2分2例(22.2%),3分4例(44.4%),C4d阳性率44.4%。

表2 二次肾移植后活检信息(n=29)

PRA:群体反应性抗体

7例原发病为IgA肾病患者中2例首次移植后出现移植肾IgA肾病,考虑复发,二次移植后暂未肾活检。1例原发病为IgA肾病患者首次肾移植后肾活检表现为FSGS,考虑为移植肾新发FSGS;另1例原发病为FSGS患者首次肾移植后肾活检病理为IgA肾病,考虑为移植肾新发IgA肾病。

随访与预后 38例患者各次肾移植的移植物存活时间见图1。35例二次肾移植受者中位肾脏存活66(49,108)月,二次移植的 1、3、5年肾存活率分别为94.3%、88.6%、65.7%,与该组患者首次移植(1年、3年、5年肾存活率分别为 85.7%、77.1%、60%) 相比差异无统计学意义。17例(48.6%)进展至肾移植失功,其中7例在5年内失功,失功原因包括CA ABMR 3例,活动性抗体介导排斥反应、活动性抗体介导排斥反应合并慢性活动性T细胞介导排斥反应、移植肾FSGS、临界改变各1例。2例患者二次移植后死亡,二次移植后患者存活时间分别为13年、16年,死亡原因为肝功能衰竭和肺部感染。

图1 38例患者各次肾移植的移植物存活时间

根据患者首次移植肾存活时间分组,比较二次肾移植的肾脏存活时间。首次移植肾存活时间≤6月组和≤1年组二次移植肾脏存活时间明显低于首次移植肾存活时间>6月组(P=0.016)和>1年组(P=0.049)。首次移植肾存活时间≤3年组和>3年组的二次移植肾脏存活时间无差异。此外,首次移植肾失功至二次移植间的等待时间≤1年患者二次移植肾脏存活时间明显高于等待时间>1年患者(P=0.022)(图2)。

图2 多次肾移植受者的二次移植肾生存曲线

三次移植结果 3例行三次肾移植的受者,均为男性,原发病不详,首次肾移植年龄为28岁、32岁、26岁,二次肾移植年龄32岁、36岁、39岁,三次肾移植年龄38岁、46岁、48岁。首次移植肾脏存活时间28月、48月和156月,前2例移植肾失功原因为不规律服用抗排斥药,第3例不详。二次移植肾脏存活时间77月、117月和156月,移植肾失功原因不详。

三次移植肾肾活检距末次肾移植时间为54月、32月和30月,病理为IgA肾病、IgA肾病和活动性抗体介导排斥反应。三次移植肾存活时间分别为99月、115月、101月,第1例和第3例移植肾失功。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号