壹生资讯-盐酸乌拉地尔注射液在急性脑卒中的应用|专家共识

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盐酸乌拉地尔注射液在急性脑卒中的应用|专家共识

2023-05-22作者：论坛报木易资讯

非原创

《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示，2018年我国成年人高血压患病率达27.5%[定义：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]，18岁以上人群中有多达2.45亿高血压患者。1%~2%的高血压患者可能发展为高血压急症，高血压急症介导的靶器官损害主要表现为肺水肿/心力衰竭（32%）、急性缺血性脑卒中（29%）、急性冠状动脉综合征（18%）、脑出血（11%）、主动脉夹层（2%）和高血压脑病（2%）。

高血压急症起病急、预后差、病死率和再入院率高，需要及时降压治疗。乌拉地尔（urapidil, URA）是一种选择性α1肾上腺素受体阻滞剂（简称α1受体阻滞剂），广泛用于控制高血压急症、重度和极重度高血压、难治性高血压以及围手术期高血压。

URA的作用机制

1.1　URA的降压作用

URA是一种选择性α1肾上腺素受体拮抗剂，同时又是中枢神经系统5-HT1A受体激动剂，具有外周和中枢双重降压作用。URA的降压效果具有剂量依赖性，且存在一定的个体差异。URA具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不会出现严重低血压。

1.2　URA的靶器官保护作用

URA减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心脏搏出量，不引起反射性心动过速、不影响心率；URA不增加颅内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，有利于维持脑灌注压。此外，URA还具有增加肾血流量，降低肾血管阻力，不增加肺血分流率，不降低动脉血氧分压等特点。

URA的药代动力学特点

静脉注射URA后，起效时间为0.5~3.0 min，最快0.5 min起效，URA在体内分布呈二室模型，分布相半衰期约为35 min，分布容积0.8（0.6~1.2）L/kg。血浆清除半衰期为2.7（1.8~3.9）h，蛋白结合率80%。50%~70%的URA通过肾脏排泄，其余由胆道排出。排泄物中约10%为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢产物为无抗高血压活性的药物羟化体。

URA在急性脑卒中的应用

脑卒中是我国成人致死、致残的首要原因。2019年全球疾病负担研究数据显示，我国脑卒中发病率为276.7/10万，其中缺血性脑卒中发病率为201.7/10万，脑出血发病率为59.6/10万，蛛网膜下腔出血发病率为15.4/10万，其比例明显高于西方国家。脑卒中发生初期，无论是缺血性脑卒中还是脑出血，患者的血压都可能升高，血压升高与预后有密切关系，因此血压管理在急性脑卒中的治疗中举足轻重。

3.1　急性缺血性脑卒中患者的血压管理

缺血性脑卒中在所有脑卒中住院患者中占82.6%，约70.0%急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者血压升高。对于未进行静脉溶栓或机械取栓治疗且血压＞220/120 mmHg的患者，可谨慎降压，24 h收缩压降低＜15%可能比较合理、安全；对于血压＜220/110 mmHg的患者，建议至少在症状出现后24 h内不常规使用降压药，除非有特定的合并症需要治疗。对于接受静脉溶栓治疗的患者（伴或不伴机械取栓），建议在阿替普酶负荷量前血压保持在185/110 mmHg以下，在负荷量后及持续输液的24 h内，血压保持在180/105 mmHg以下。对于因大血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议治疗前血压控制在180/105 mmHg以下，治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中，收缩压维持在140~160 mmHg可能是安全的；对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140 mmHg以下可能是合理的，但不低于120 mmHg。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平。

3.2　URA在急性缺血性脑卒中患者中的临床应用

对于AIS患者，急性期有效控制血压能增加接受静脉溶栓治疗的患者比例，对患者预后也有积极作用。

URA用于AIS静脉溶栓前降压治疗，患者收缩压和舒张压达标率高，有利于早期给予阿替普酶静脉溶栓治疗，及时开通阻塞的血管。
URA用于静脉溶栓后的降压治疗，可促进阿替普酶溶栓后脑血再灌注。血压的变化可能与神经功能预后不良有关，URA降压平稳，血压变异系数小，对患者神经功能的恢复可能更有益。

因此，URA可作为AIS静脉溶栓患者降压治疗的一线用药。AIS血管再通术中、术后静脉注射URA可使血压迅速达标，之后持续输注URA，通过调节静脉输注速度控制血压至合理范围。

推荐意见

对于接受静脉溶栓治疗的患者（伴或不伴机械取栓），建议溶栓前血压保持在185/110 mmHg以下，在溶栓后24 h内，血压保持在180/105 mmHg以下；对于因大血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议治疗前血压控制在180/105 mmHg以下，术中收缩压控制在140~160 mmHg，对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140 mmHg以下，但不低于120 mmHg。URA可作为一线降压药物

（证据等级：A；推荐等级：强）。

3.3　脑出血和蛛网膜下腔出血患者的血压管理

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）在所有脑卒中住院患者中的比例为14.2%。ICH患者常出现血压明显升高，且血压升高（＞180 mmHg）与血肿扩大和预后不良相关。对于ICH急性期需要降压的患者，在ICH发病后2 h内开始治疗，且在1 h内达标，可减少血肿扩大风险并改善预后。

轻中度ICH合并收缩压150~220 mmHg的患者，急性降压的收缩压目标值为140 mmHg并维持在130~150 mmHg之间是安全的，可能有利于改善功能结局。
对于严重或大面积脑出血或需要外科去骨瓣减压术治疗的患者，严格控制血压的安全性和有效性尚不明确。
对于收缩压＞220 mmHg的患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg。

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），在所有脑卒中住院患者中的比例为3.1%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因，高血压是SAH的独立危险因素，SAH的血压管理分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段。动脉瘤处理前的主要治疗目标是防止动脉瘤再破裂，降低血压可能是防止再破裂的一个治疗手段，但目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140~160 mmHg。动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。

3.4　URA在脑出血和蛛网膜下腔出血患者中的临床应用

脑出血急性期应采取平稳降压治疗，避免血压过度波动引起预后不良，在选择降压药物时，还要考虑对颅内压和脑灌注压的影响。URA平稳降压，不增加颅内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，可作为脑出血患者急性期血压控制的一线用药。高血压性脑出血患者早期使用URA平稳降压，可以有效防止血肿扩大，减少脑血肿周围水肿，减轻患者脑组织及周围神经受压情况，减轻神经损害。此外，高血压性脑出血患者术后持续静脉输注URA平稳控制血压，能够避免血压急性或持续升高引起的脑水肿加重，有利于神经功能恢复。

推荐意见

对于急性期需要降压的ICH患者，建议在发病后2 h内开始治疗，且在1 h内达标。