作者: 江苏省南通市肿瘤医院 季瑞

患者基本信息

姓名：顾xx，性别：女性，年龄：58岁，职业：江苏大丰人，农民。

既往史：2011.07.08在大丰市人民医院“卵巢癌手术”，否认有肿瘤家族史。

病史

2011-07-06：因“盆腔包块、腹痛”大丰市人民医院入院。

术前诊断：盆腔包块、子宫肌瘤？

手术探查情况：腹腔血性腹水500ml，探查子宫略大，前壁肌瘤突起3cm，右附件及左侧输卵管外观正常，左卵巢有肿块14*12*8cm，包膜完整，侧腹膜及膀胱后壁散在栗粒样结节，膈面光滑，肝、胃、脾、大网膜、肠管、阑尾表面无转移病灶，盆腔淋巴结不肿大。

术中快速冰冻：卵巢癌，腹水见恶性肿瘤细胞。

手术名称：经腹全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫+大网膜+阑尾切除术+盆腔转移灶切除。

术中病理：上皮性卵巢癌（中分化腺癌）。

（全子宫+双附件+根治+阑尾+盆腔淋巴结标本）术后病理：左卵巢中分化腺癌，左侧腹膜见腺癌组织，盆腔淋巴结未见癌转移。

术后:予全身化疗（紫杉醇+卡铂）八程,影像资料及肿瘤指标不详,定期随访。

卵巢癌的全球流行病学状况及中国情况

卵巢癌是我国妇科恶性肿瘤的首位死亡原因，过去10年间，卵巢癌发病率增长了30%，死亡率增加了18%

世界范围内，卵巢癌占女性癌症的4%，但在女性生殖系统肿瘤中死亡最多。

上皮性卵巢癌在妇科恶性肿瘤中有其特征性表现

约70%病例发现时已是晚期

约70%病例在治疗后三年内复发

约70%病人活不到5年

复发就诊

2018.05.29：因“腹痛两周”就诊我院。

妇检：阴道残端光滑；盆腔未扪及包块。

肿瘤指标评估：CA125：120U/ml。

影像学评估：后腹膜后发及腹主动脉旁多发肿大淋巴结。

2018年5月29日全腹部MR:

最后一次含铂化疗后，无进展生存期≥6个月-----即为铂敏感复发（PSR）

PFS＞6年，铂敏感复发。

复发性卵巢癌的治疗目标

延长PFS和OS;推迟复发;控制肿瘤症状

最大限度减轻治疗相关症状;维持或改善患者生活质量

铂敏感复发卵巢癌：治疗时机，选择及疗程？

When to treat?影像学复发后。

What to treat with?含铂化疗方案是标准。

How long to treat? 化疗维持不能获益，6-8周期方案。

复发性卵巢癌治疗

• 铂敏感复发－原方案化疗。

• 难治性复发－改变化疗方案（指化疗期间肿瘤进展、停化疗6个月内肿瘤进展）。

• 铂耐药复发－二线化疗药物选用：拓扑替康、吉西他宾、脂质体紫衫醇、脂质体阿霉素、草酸铂、口服VP16 、白蛋白结合型紫杉醇。

• 治疗选择需权衡生活质量与治疗肿瘤的利弊。

治疗经过

2018年6月7日确诊复发后，予TC方案6程(紫杉醇270mg+卡铂0.5g)。

疗效评估

后续，等待复发？维持治疗？

卵巢癌治疗现状 -- 复发率高，多线化疗，化疗有效期逐渐缩短

卵巢癌五年生存率仅41.8%3

绝大多数患者初治时即为晚（2009FIGOⅢ~Ⅳ期）4,5

初次复初始治疗后约70%患者会复发4

绝大部分卵巢癌患者会反复经历复发或进展，无铂间期不断缩短，最终发展为铂类耐药4

维持治疗可有效地延长无铂间期，有利于以后的治疗

维持治疗指在完成既定的化疗周期数，肿瘤得到最大程度缓解后，再延长治疗使患者保持受益的治疗方法1。

维持治疗使延长化疗时间间隔成为可能2。

维持治疗的方案

目前NCCN指南推荐的维持治疗主要包括两大类

其中一大类是血管抑制剂，另外一大类是PARP抑制剂

PARP抑制

作用机制:PARP抑制剂直接作用于癌细胞。与血管抑制剂相比，具有更强的靶向性。

国内已有PARP抑制剂奥拉帕利获批“用于铂敏感的上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌”有明确适应症

对于复发性卵巢癌，奥拉帕利的获益人群是铂敏感人群

BRCAm检测：会遗漏可能从PARPi获益的患者3。充分但非必要

HRD检测：是PARPi潜在获益人群的可靠生物标志物3，但涉及基因较多，当前仍有许多待解决的问题4,5。必要但技术不完善；奥拉帕利单药治疗/维持治疗^1,2

（ FDA²/EMA¹）

铂敏感表征：一定程度上避免了BRCAm和HRD检测的不足，并且与HRD存在显著相关性。目前较为可行的识别PARPi人群的方法6。可考虑方案

奥拉帕利单药维持治疗（中国/FDA²）

Study19：奥拉帕利二线维持治疗带来PFS的显著延长

随机、双盲、安慰剂对照、II期维持治疗研究。评估评估在复发性高级别浆液性卵巢癌患者中，奥拉帕利作为单药维持治疗对比安慰剂的疗效和安全性

奥拉帕利显著改善铂敏感复发卵巢癌患者的PFS，降低疾病进展或死亡风险

Study19：奥拉帕利二线维持治疗显著延长TFST时间

奥拉帕利显著延长铂敏感复发卵巢癌患者至首次后续治疗时间（TFST），意味着需后续化疗的风险显著降低。

更长的无铂间期，为患者带来后续更多的铂选择机会、更高的铂化疗应答率、以及更长的OS的可能性。

PARP抑制剂已成为铂敏感复发性卵巢癌维持治疗的推荐选择

2018年NCCN推荐奥拉帕利等3种PARP抑制剂用于铂敏感复发性卵巢癌维持治疗。

奥拉帕利是唯一拥有长达6年随访数据的PARPi

Study 19研究显示：不考虑BRCA1/2突变状态情况下，观察到奥拉帕利 vs 安慰剂具有OS获益趋势1，目前有11%的患者使用奥拉帕利超过6年无进展。

长期获益的人群中，BRCA突变和野生型患者比例类似，进一步说明奥拉帕利的获益不局限于BRCA突变阳性患者，阴性患者中也可看到长期获益1,2。

奥拉帕利安全性和耐受性适于铂敏感复发患者长期维持治疗

研究显示：奥拉帕利组最常见3级以上不良事件为疲劳（利普卓®组7% vs 安慰剂组3%）和贫血（奥拉帕利组5% vs 安慰剂组＜1%），安全性和耐受性适于长期维持。

维持治疗

疗效与安全同行，患者选择奥拉帕利维持治疗。

2018-12-16南通诚信大药房（孩儿巷店）自行购药。

2018-12-20 开始口服奥拉帕利片剂，300mg bid。

患者2018.12.20：起口服奥拉帕利维持治疗。

肿瘤指标CA125正常。

影像学检查病灶稳定。

真实世界中奥拉帕利的安全性如何

Solo1及Solo2：奥拉帕利维持治疗不影响患者生活质量。

奥拉帕利组不良反应主要为轻中度,最常见是胃肠道反应，疲劳和贫血。

定期监测血液学毒性，推荐进行全血细胞检测，Olaparib每月一次。

对于已发生血液学毒性的患者要考虑适当的进行减量/中断治疗。

患者2018.11.26起口服奥拉帕利维持治疗至今

血液学不良反应：Ⅰ度骨髓抑制。

非血液学不良反应：轻度乏力，休息后好转。

小结

对于铂敏感复发的卵巢癌患者：

• 在含铂化疗有效后（完全缓解和部分缓解）：推荐使用PARP抑制剂进行维持治疗。

• 奥拉帕利单药维持治疗：PSR人群均有效，不仅BRCA突变患者获益显著，非BRCA突变患者也能获益。

• 此患者服用奥拉帕利片剂后，血液学不良反应1级（一过性），CA125下降至正常，盆腔MRI提示SD。目前病情稳定，建议继续奥拉帕利维持治疗。